La eugenesia es una filosofía social que defiende la mejora de los rasgos hereditarios humanos mediante varias formas de intervención.1 Las metas perseguidas han variado entre la creación de personas más sanas e inteligentes, el ahorro de los recursos de la sociedad y el alivio del sufrimiento humano. Los medios antiguamente propuestos para alcanzar estos objetivos se centraban en la selección artificial, mientras los modernos se centran en el diagnóstico prenatal y la exploración fetal, la orientación genética, el control de natalidad, la fecundación in vitro y la ingeniería genética. Sus oponentes arguyen que la eugenesia es inmoral y está fundamentada en, o es en sí misma, una pseudociencia. Históricamente, la eugenesia ha sido usada como justificación para las discriminaciones coercitivas y las violaciones de los derechos humanos promovidas por el estado, como la esterilización forzosa de personas con defectos genéticos, el asesinato institucional y, en algunos casos, el genocidio de razas consideradas inferiores.
La selección artificial de seres humanos fue sugerida desde muy antiguo, al menos desde Platón, pero su versión moderna fue formulada por vez primera por Sir Francis Galton en 1865, recurriendo al reciente trabajo de su primo Charles Darwin. Desde sus inicios, la eugenesia (término derivado del griego ‘bien nacido’ o ‘buena reproducción’) fue apoyada por destacados pensadores, incluyendo a Alexander Graham Bell, George Bernard Shaw y Winston Churchill. La eugenesia fue una disciplina académica en muchos institutos y universidades. Su reputación científica se vino abajo en los años 1930, época en la que Ernst Rüdin empezó a incorporar la retórica eugenésica a las políticas raciales de la Alemania nazi. Durante el periodo de posguerra, gran parte tanto del público como de la comunidad científica asociaba la eugenesia con los abusos nazis, que incluyeron la «higiene racial» y la exterminación, si bien varios gobiernos regionales y nacionales mantuvieron programas eugenésicos hasta los años 1970.
Significados de la eugenesia
La eugenesia, desde su mismo principio, significó cosas diferentes para diversas personas. Históricamente, el término ha sido usado para cubrir cualquier cosa comprendida entre el cuidado prenatal de las madres hasta la esterilización forzada y la eutanasia. En el pasado tuvieron lugar muchos debates, algunos de los cuales continúan en la actualidad, sobre qué se considera exactamente parte de la eugenesia.
El término eugenesia se usa a menudo para referirse a los movimientos y políticas sociales que tuvieron influencia a principios del siglo XX. En un amplio sentido histórico, la eugenesia también puede ser el estudio de la «mejora de las cualidades genéticas humanas». Algunas veces se aplica para describir en términos generales cualquier acción humana cuya finalidad sea mejorar el acervo genético. Algunas formas de infanticidio en las sociedades antiguas, la actual reprogenética, los abortos preventivos y los bebés de diseño han sido llamados (a veces de forma controvertida) eugenesia.
Debido a sus finalidades normativas y a su relación histórica con el racismo científico, así como al desarrollo de la ciencia de la genética, la comunidad científica internacional se ha desvinculado casi totalmente del término eugenesia, calificándola a veces de pseudociencia, si bien pueden encontrarse defensores de lo que se conoce como eugenesia liberal. Las investigaciones modernas sobre los potenciales usos de la ingeniería genética ha llevado a una cada vez mayor invocación de la historia de la eugenesia en discusiones sobre bioética, la mayoría de las veces de forma cautelar. Algunos bioéticos sugieren que incluso los programas de eugenesia no coactiva serían inherentemente poco éticos, si bien este punto de vista ha sido cuestionado por pensadores tales como Nicholas Agar.
Los eugenesistas defienden políticas específicas que (de tener éxito) llevarían a una mejora observable del acervo genético humano. Puesto que el definir qué mejoras son deseables o beneficiosas es percibido como una elección cultural más que un asunto que pueda determinarse objetivamente (es decir, por investigaciones empíricas y científicas), la eugenesia ha sido considerada a menudo una pseudociencia. El aspecto más discutido de la eugenesia ha sido la definición de «mejora» del acervo genético humano, como qué es una característica beneficiosa y qué es un defecto. Este aspecto de la eugenesia ha sido históricamente contaminado con racismo científico.
Los primeros eugenesistas estaban más preocupados con los factores observables de la inteligencia que a menudo se correlacionan fuertemente con la clase social. Muchos eugenesistas se inspiraron en la cría selectiva de animales (donde se suele trabajar para lograr pura razas) como analogía para la mejora de la sociedad humana. La mezcla de razas (o miscegenación) solía ser considerada como algo a evitar en nombre de la pureza racial. En aquella época este concepto parecía tener cierto respaldo científico, y siguió siendo un asunto beligerante hasta que el desarrollo avanzado de la genética llevó al consenso científico de que la división de especies humanas en razas desiguales es injustificable. Algunos ven esto como un consenso ideológico, dado que la igualdad, lo mismo que la desigualdad, es una elección cultural más que un asunto que pueda ser determinado objetivamente.
La eugenesia también se ha preocupado por la eliminación de enfermedades hereditarias tales como la hemofilia y la enfermedad de Huntington. Sin embargo, hay varios problemas en calificar ciertos factores como «defectos genéticos»:
• En muchos casos no hay consenso científico sobre lo que es un «defecto genético». A menudo se argumenta que es más un asunto de elección social o individual.
• Lo que parece ser un «defecto genético» en un contexto o entorno puede no serlo en otro. Este puede ser el caso de los genes con una ventaja heterocigota, como la anemia falciforme y la enfermedad de Tay-Sachs, que en su forma heterocigota pueden ofrecer una ventaja contra, respectivamente, la malaria y la tuberculosis.
• Muchas personas minusválidas o inválidas pueden tener éxito en la vida.
• Muchas de las enfermedades que los primeros eugenesistas identificaron como hereditarias (por ejemplo la pelagra) se consideran actualmente imputables completa o al menos parcialmente a las condiciones medioambientales.
Parecidas preocupaciones han surgido cuando el diagnóstico prenatal de una enfermedad congénita lleva al aborto (véase también diagnóstico genético preimplantacional).
Las políticas eugenésicas han sido clasificadas conceptualmente en dos categorías: eugenesia positiva, que fomenta la mayor reproducción de los designados «más aptos», y la eugenesia negativa, que desaconseja o impide la reproducción de los designados «menos aptos». La eugenesia negativa no necesita ser coactiva: un estado podría ofrecer recompensas económicas a ciertas personas que se sometan a la esterilización, si bien algunos críticos podrían responder que este incentivo, junto con la presión social, podría percibirse como coacción. La eugenesia positiva también puede ser coactiva: el aborto en mujeres «aptas» era ilegal en la Alemania nazi.
Durante el siglo XX, muchos países promulgaron políticas y programas eugenésicos, incluyendo:
• Promoción de tasas de natalidad diferenciales.
• Esterilización obligatoria.
• Tratamiento jurídico del aborto.
• Restricción del matrimonio.
• Exploración genética.
• Control de natalidad.
• Control de la inmigración.
• Segregación (tanto racial como de los enfermos mentales).
• Genocidio.
La mayoría de estas políticas fueron posteriormente consideradas coactivas, restrictivas o genocidas, y actualmente son pocas las jurisdicciones que incluyen políticas explícitamente clasificadas de eugenésicas o inequívocamente eugenésicas en esencia. Sin embargo, algunas organizaciones privadas que ayudan a la gente con servicios de orientación genética, y la reprogenética puede ser consideradas una forma de eugenesia «liberal» no patrocinada por el estado.
Historia
Teoría de Galton
La selección artificial de seres humanos fue sugerida desde muy antiguo, al menos desde Platón, quien creía que la reproducción humana debía ser controlada por el gobierno. Platón registró estos puntos de vista en La República: «que los mejores cohabiten con las mejores tantas veces como sea posible y los peores con las peores al contrario». Platón proponía que el proceso se ocultase al público mediante una especie de lotería. Otros ejemplos antiguos incluyen la supuesta práctica de las polis de Esparta de abandonar a los bebés débiles fuera de los límites de la ciudad para que murieran. Sin embargo, dejaban a todos los bebés fuera durante un periodo de tiempo, considerándose más fuertes a los supervivientes, mientras muchos bebés supuestamente más débiles fallecían.
Durante los años 1860 y 1870, Sir Francis Galton sistematizó estas ideas y costumbres de acuerdo al nuevo conocimiento sobre la evolución del hombre y los animales provisto por la teoría de su primo Charles Darwin. Tras leer El origen de las especies de éste, Galton observó una interpretación de la obra de Darwin a través de la cual los mecanismos de la selección natural eran potencialmente frustrados por la civilización humana. Galton razonó que, dado que muchas sociedades humanas buscaban proteger a los desfavorecidos y los débiles, dichas sociedades estaban reñidas con la selección natural responsable de la extinción de los más débiles. Sólo cambiando estas políticas sociales, pensó Galton, podría la sociedad ser salvada de una «reversión hacia la mediocridad», un frase que acuñó primero en estadística y que más tarde cambio a la hoy frecuente «regresión hacia la media».4
Galton esbozó por vez primera su teoría en el artículo Talento y personalidad hereditarios (Hereditary Talent and Character) de 1865, explicándola luego más detalladamente en su libro El genio hereditario,5 de 1869. Galton comenzó estudiando la forma en la que los rasgos humanos intelectuales, morales y de personalidad tendían a presentarse en las familias. Su argumento básico era que el «genio» y el «talento» eran rasgos hereditarios en los humanos (aunque ni él ni Darwin tenían aún un modelo de trabajo para este tipo de herencia). Galton concluyó que, puesto que puede usarse la selección artificial para exagerar rasgos en otros animales, podían esperarse resultados similares al aplicar estas prácticas en humanos. Como escribió en la introducción de El genio hereditario:
Me propongo mostrar en este libro que las habilidades naturales del hombre se derivan de la herencia, bajo exactamente las mismas limitaciones en que lo son las características físicas de todo el mundo orgánico. Consecuentemente, como es fácil a pesar de estas limitaciones lograr mediante la cuidadosa selección una raza permanente de perros o caballos dotada de especiales facultades para correr o hacer cualquier otra cosa, de la misma forma sería bastante factible producir una raza de hombres altamente dotada mediante matrimonios sensatos durante varias generaciones consecutivas.
Galton, El genio hereditario,
Según Galton, la sociedad ya fomentaba las enfermedades disgenéticas, afirmando que los menos inteligentes se reproducían más que los más inteligentes. Galton no propuso sistema de selección alguno, sino que esperaba que se hallaría una solución cambiando las buenas costumbres sociales de forma que animasen a la gente a ver la importancia de la reproducción.
Galton usó por primera vez la palabra eugenesia en su libro de 1883 Investigaciones sobre las facultades humanas y su desarrollo (Inquiries into Human Faculty and Its Development), en el que quiso «mencionar los diversos tópicos más o menos relacionados con el cultivo de la raza o, como podríamos llamarlo, con las cuestiones “eugenésicas”». Incluyó una nota a pie para la palabra que rezaba:
Esto es, con cuestiones relacionadas con lo que se denomina en griego eugenia, a saber, de buen linaje, dotado hereditariamente de cualidades nobles. Esta y las palabras relacionadas (eugénico, etcétera) son igualmente aplicables a hombres, bestias y plantas. Deseamos enormemente una palabra breve para aludir a la ciencia de la mejora del linaje, que en modo alguno se limita a las cuestiones de emparejamientos sensatos, sino que, especialmente en el caso del hombre, toma conciencia de todas las influencias que tienden a dar aunque sea en remoto grado a las razas o variedades más aptas una mejor oportunidad de prevalecer más rápidamente sobre los menos aptos de lo que de otra forma habría hecho. La palabra eugenesia expresaría suficientemente esta idea, siendo como mínimo una palabra más efectiva que viricultura, que una vez me aventuré a usar.
Francis Galton, Inquiries into human faculty and its development (Londres, Macmillan, 1883), pág. 17
En 1904 Galton aclaró su definición de eugenesia como «la ciencia que trata sobre todas las influencias que mejoran las cualidades innatas de una raza, y también con aquéllas que las desarrollan hasta la mayor ventaja.»
La formulación de Galton de la eugenesia estaba basada en un fuerte enfoque estadístico, fuertemente influenciado por la «física social» de Adolphe Quetelet. Sin embargo, a diferencia de éste Galton no exaltaba al «hombre medio» sino que lo despreciaba por mediocre. Galton y su heredero estadístico Karl Pearson desarrollaron lo que se llamó el enfoque biométrico de la eugenesia, que desarrolló nuevos y complejos modelos estadísticos (más tarde exportados a campos completamente diferentes) para describir la herencia de los rasgos. Sin embargo, con el redescubrimiento de las leyes de la herencia de Gregor Mendel, surgieron dos bandos separados de defensores de la eugenesia. Uno estaba formado por estadísticos y otro por biólogos. Los primeros creían que los segundos tenían modelos matemáticos excepcionalmente primitivos, mientras los biólogos creían que los estadísticos sabían poco sobre biología.
La eugenesia terminó aludiendo a la reproducción humana selectiva como intento de obtener niños con rasgos deseables, generalmente mediante el enfoque de influir sobre las tasas de natalidad diferenciales. Estas políticas se clasificaban en su mayoría en dos categorías: eugenesia positiva, la mayor reproducción de los que se consideraba que contaban con rasgos hereditarios ventajosos, y la eugenesia negativa, la disuasión de la reproducción de los que tenían rasgos hereditarios considerados malos. En el pasado, las políticas eugenésicas negativas han ido de intentos de segregación a esterilizaciones e incluso genocidio. Las políticas eugenésicas positivas han tomado típicamente la forma de premios o bonificaciones para los padres «aptos» que tenían otro hijo. Prácticas relativamente inocuas como la orientación matrimonial tenían vínculos primitivos con la ideología eugenésica.
La eugenesia era diferente de lo que más tarde se conocería como darwinismo social. Aunque ambos sostenían que la inteligencia era hereditaria, la eugenesia afirmaba que eran necesarias nuevas políticas para cambiar activamente el statu quo hacia un estado más «eugenésico», mientras los darwinistas argumentaban que la propia sociedad «advertiría» naturalmente el problema de la «disgenesia» si no se ponían en práctica políticas de bienestar social (por ejemplo, los pobres podrían reproducirse más pero tendrían tasas de mortalidad más elevada).
Eugenesia en Latinoamérica
Las políticas estatales de algunos países latinoamericanos defendieron el predominio social blanco incrementando la inmigración europea y erradicando las poblaciones indígenas. Esto puede ser particularmente obvio en Argentina y Brasil, países en los que este proceso se conoce como blanqueamiento y branqueamento, respectivamente. Domingo Faustino Sarmiento fue un gran defensor de estas políticas.
La eugenesia y el Estado (1890-1945)
Uno de los primeros defensores modernos de las ideas eugenésicas (antes de que fueran clasificadas como tales) fue Alexander Graham Bell. En 1881 Bell investigó la tasa de sordera en Martha's Vineyard, Massachusetts. De esto concluyó que la sordera era de naturaleza hereditaria y recomendó la prohibición del matrimonio con sordos («Memoria sobre la formación de un tipo de sordera en la raza humana») incluso a pesar de que él mismo estaba casado con una sorda. Como muchos otros de los primitivos eugenesistas, propuso controlar la inmigración con fines eugenésicos y advirtió que los colegios internos para sordos podrían considerarse posiblemente como lugares de cría de una raza humana sorda.
Aunque la eugenesia es hoy relacionada a menudo con el racismo, no siempre fue así: tanto W.E.B. DuBois como Marcus Garvey apoyaron la eugenesia o ideas similares como forma de reducir el sufrimiento de los afroamericanos y mejorar su estatura. Muchos métodos legales de eugenesia incluyeron leyes estatales contra la miscegenación o la prohibición de los matrimonios interraciales. La Corte Suprema de los Estados Unidos derogó estas leyes estatales en 1967 y declaró inconstitucionales las leyes antimiscegenación.
La Alemania nazi de Adolf Hitler fue famosa por los programas eugenésicos que intentaban mantener una raza alemana «pura» mediante una serie de medidas recogidas bajo la llamada «higiene racial». Entre otras actividades, los nazis realizaron extensivos experimentos en seres humanos vivos para comprobar sus teorías genéticas, yendo desde la simple medida de las características físicas a los horrendos experimentos efectuados por Josef Mengele y Otmar von Verschuer con gemelos en los campos de concentración. Durante los años 1930 y 1940, el régimen nazi esterilizó forzosamente a cientos de miles de personas a los que consideraba mental y físicamente «no aptos» (se estima que unas 400.000 entre 1934 y 1937). La escala del programa nazi provocó que los defensores estadounidenses de la eugenesia buscasen una ampliación del suyo, con alguna queja sobre que «los alemanes nos están ganando en nuestro propio juego».8 Los nazis fueron incluso más allá, matando decenas de miles de inválidos oficiales mediante programas obligatorios de «eutanasia».
También implantaron varias políticas eugenésicas positivas, otorgando premios a las mujeres arias que tenían un gran número de hijos y promoviendo un servicio en el que mujeres solteras «racialmente puras» eran fecundadas por oficiales de las SS (Lebensborn). Muchas de sus preocupaciones sobre la eugenesia y la higiene racial estuvieron también presentes en su exterminio sistemático de millones de personas «indeseables», incluyendo judíos, gitanos, testigos de Jehová y homosexuales durante el Holocausto (buena parte del equipo y los métodos de exterminio usados en los campos fueron desarrollados inicialmente en un programa de eutanasia). El alcance y la coacción de los programas eugenésicos alemanes, junto con el fuerte uso de la retórica eugenésica y la llamada «ciencia racial» durante todo el régimen, crearon una indeleble asociación cultural entre la eugenesia y el Tercer Reich en los años de posguerra.
El segundo mayor movimiento eugenésico se dio en los Estados Unidos. Comenzando con Connecticut en 1896, muchos estados aprobaron leyes sobre el matrimonio con criterios eugenésicos, prohibiendo casarse a cualquiera que fuese «epiléptico, imbécil o débil mental». En 1898 Charles B. Davenport, un prominente biólogo estadounidense, comenzó como director de una estación de investigación biológica situada en Cold Spring Harbor unos experimentos sobre la evolución de plantas y animales. En 1904, Davenport recibió fondos del Instituto Carnegie para fundar la Estación de Evolución Experimental. La Eugenics Record Office (’Oficina de Registro de Eugenesia’) abrió en 1910 mientras Davenport y Harry H. Laughlin empezaban a promocionar la eugenesia.
Durante el siglo XX, los investigadores se vieron intrigados por la idea de que las enfermedades mentales podían transmitirse dentro de las familias y llevaron a cabo varios estudios para documentar la heredabilidad de enfermedades tales como la esquizofrenia, el trastorno bipolar y la depresión. Desafortunadamente estos intereses terminaron asociados con el movimiento eugenesista. A finales del siglo XIX y principios del XX se promulgaron leyes estatales para prohibir el matrimonio y forzar la esterilización de los enfermos mentales con el fin de evitar la «transmisión» de las enfermedades mentales a la siguiente generación. Estas leyes fueron ratificadas por la Corte Suprema de los Estados Unidos en 1927 y no fueron abolidas hasta mediados de siglo. Para 1945 unos 45.000 enfermos mentales habían sido esterilizados forzosamente.
En los años siguientes, la Eugenics Record Office reunió una enorme colección de árboles genealógicos y concluyó que quienes eran no aptos procedían de entornos económica y socialmente pobres. Eugenesistas tales como Davenport, el psicólogo Henry H. Goddard y el conservacionista Madison Grant (todos muy respetados en su época) empezaron a presionar para lograr diversas soluciones políticas al problemas de los «no aptos». (Davenport abogaba por la restricción de la inmigración y la esterilización como métodos principales, Goddard recomendaba la segregación en su libro La familia Kallikak, y Grant era partidario de todo lo anterior y más, abrigando incluso la idea del exterminio.)12 Aunque su metodología y métodos de investigación se consideran actualmente muy defectuosos, en la época se consideró una investigación científica legítima. Tuvo sin embargo detractores científicos (notablemente Thomas Hunt Morgan, uno de los pocos mendelistas en criticar explícitamente la eugenesia), si bien la mayoría de ellos se centraron más en la primitiva metodología de los eugenesistas y en la consideración de casi cualquier característica humana como hereditaria, que en la idea de la eugenesia en sí.
La idea del «genio» y el «talento» fue también considerada por William Graham Sumner, un fundador de la American Sociological Society (actual American Sociological Association), quien mantenía que si el gobierno no interfería en la política social de laissez faire, surgiría una clase de genios en la cima del sistema de estratificación social, seguida de una clase de talentos. La mayor parte del resto de la sociedad caería en la clase de los mediocres. Aquellos que eran considerados anormales (retrasados mentales, minusválidos, etc.) tenían un efecto negativo sobre el proceso social al consumir recursos necesarios. Deberían ser dejados solos para que se valiesen por sí mismo. Pero los de la clase de delincuentes (criminales, pervertidos, etc.) deberían ser eliminados de la sociedad.
Con la aprobación de la ley de inmigración Johnson-Reed, los eugenesistas jugaron por vez primera un papel protagonista en el debate del Congreso como expertos asesores sobre la amenaza de «linajes inferiores» procedentes del este y el sur de Europa. Esto redujo el número de inmigrantes del extranjero al 15% de años anteriores, al controlar el número de individuos «no aptos» que entraban al país. La nueva ley reforzó las anteriores que prohibían la mezcla racial en un intento por conservar el acervo genético.15 Las consideraciones eugenésicas también estuvieron tras la aprobación de leyes sobre el incesto en buena parte de los Estados Unidos y fueron usadas para justificar muchas leyes antimiscegenación.
Algunos estados esterilizaron a los «imbéciles» durante buena parte del siglo XX. La Corte Suprema de los Estados Unidos sentenció en el caso Buck contra Bell de 1927 que el estado de Virginia podía esterilizar a los considerados no aptos. La época más importante de esterilización eugenésica fue entre 1927 y 1963, cuando unas 64.000 personas fueron esterilizadas forzosamente bajo las leyes eugenésicas de los Estados Unidos.17 Un informe favorable sobre los resultados de la esterilización en California, con mucho el estado que más esterilizaciones realizó, fue publicado con formato de libro por el biólogo Paul Popenoe y sería ampliamente citado por el gobierno nazi como evidencia de que los programas masivos de esterilizaciones eran factibles y humanos. Cuando los dirigentes nazis fueron juzgados por crímenes de guerra en los Juicios de Núremberg tras la Segunda Guerra Mundial, justificaron las esterilizaciones masivas (unas 450.000 en menos de una década) citando a los Estados Unidos como sus inspiradores.
Otros países
Casi todos los países occidentales no católicos adoptaron algunas leyes eugenésicas. En julio de 1933 Alemania aprobó una ley que permitía la esterilización involuntaria de «borrachos, criminales sexuales y lunáticos hereditarios e incurables, y de aquéllos que padezcan una enfermedad incurable que pudiera transmitirse a su descendencia».19 Canadá llevó a cabo miles de esterilizaciones forzosas hasta los años 1970. Muchos First Nations (nativos canadienses), así como inmigrantes del este de Europa, fueron objeto de este programa que identificaba como genéticamente inferiores a las minorías raciales y étnicas. Suecia esterilizó por la fuerza a 62.000 personas, principalmente enfermos mentales en las últimas décadas, pero también minorías étnicas y raciales al principio, como parte de un programa eugenésico que duró 40 años. Como fue el caso de otros programas, se creía que la etnia y la raza tenían relación con la salud mental y física. Aunque el programa no era del agrado de muchos suecos, los políticos normalmente lo apoyaban, más como un medio de mejorar la salud social que como la medida de proteccionismo racial que en realidad era. (El gobierno sueco ha indemnizado posteriormente a los afectados.) Aparte de los programas a gran escala de los Estados Unidos, otros países como Australia, el Reino Unido, Noruega, Francia, Finlandia, Dinamarca, Estonia, Islandia y Suiza llevaron a cabo programas de esterilización de personas declaradas deficientes mentales por el estado. Singapur practicó una forma limitada de eugenesia positiva que incluía la promoción del matrimonio entre graduados universitarios con la esperanza de que engendrarían mejores hijos.
Varios autores, notablemente Stephen Jay Gould, han afirmado repetidamente que las restricciones sobre la inmigración aprobadas en los Estados Unidos durante los años 1920 (y derogadas en 1965) estuvieron motivadas por las metas de la eugenesia, en particular por el deseo de excluir a las razas consideradas inferiores del acervo genético nacional. Durante el comienzo del siglo XX, los Estados Unidos y Canadá empezaron a recibir un número muy superior de inmigrantes del sur y el este de Europa. Eugenecistas influyentes como Lothrop Stoddard y Harry Laughlin (quien fue designado como testigo experto por el Comité del Congreso para Inmigración y Naturalización en 1920) presentaban el argumento de que éstas eran razas inferiores que contaminarían el acervo genético nacional si su número no se restringía. Se ha argumentado que esto movió a Canadá y los Estados Unidos a aprobar leyes que creaban una jerarquía de nacionalidades, clasificándolas desde los más deseables anglosajones y nórdicos hasta los inmigrantes chinos y japoneses, a quienes se prohibió casi completamente entrar al país.21 Sin embargo, varias personas, incluyendo a Franz Samelson, Mark Snyderman y Richard Herrnstein, han argumentado que, basándose en el examen de los registros de los debates del Congreso sobre política de inmigración, no se dio virtualmente consideración alguna a estos factores. Según estos autores, las restricciones fueron primordialmente motivadas por el deseo de mantener la integridad cultural del país frente al fuerte influjo de los extranjeros. Esta interpretación, sin embargo, no es aceptada por la mayoría de los historiadores de la eugenesia.
En las últimas décadas, se ha denunciado en Australia el engaño por parte de médicos, que aprovechando el desconocimiento y confusión respecto a la medicina y lenguaje occidental, sonsacaban sesgadas autorizaciones para ejecutar ligaduras de trompas de Falopio de mujeres aborígenes, incluso sin hijos, cuando acudían a revisar otros problemas a los hospitales. Estas prácticas subrepticias buscaban reducir la natalidad entre las etnias naturales del continente.
Algunos de los que no están de acuerdo con la idea de la eugenesia en general sostienen que a pesar de ello la legislación eugenésica tuvo beneficios. Margaret Sanger (fundadora de Planned Parenthood of America) halló que era una herramienta útil para impulsar la legalización de los métodos anticonceptivos. En su tiempo la eugenesia era vista por muchos como científica y progresista, como aplicación natural del conocimiento sobre reproducción al campo de la vida humana. Antes de los campos de exterminio de la Segunda Guerra Mundial, la idea de que la eugenesia pudiera llevar al genocidio no era considerada seriamente.
Estigmatización de la eugenesia en los años siguientes al nazismo
En las décadas siguientes a la Segunda Guerra Mundial, la eugenesia se hizo cada vez más impopular para la ciencia académica. Muchas organizaciones y publicaciones que tuvieron su origen en el movimiento eugenésico empezaron a distanciarse de dicha filosofía, como cuando Eugenics Quarterly se convirtió en Social Biology en 1969.
Tras la experiencia de la Alemania nazi, políticos y miembros de la comunidad científica renegaron públicamente de muchas de las ideas sobre la «higiene racial» y los miembros «no aptos» de la sociedad. Los Juicios de Núremberg contra antiguos dirigentes nazis revelaron al mundo muchas de las prácticas genocidas del régimen y llevaron a la formalización de políticas de ética médica y la declaración sobre las razas de la Unesco en 1950. Muchas sociedades científicas publicaron sus propias «declaraciones raciales» parecidas con los años, y la Declaración Universal de los Derechos Humanos, desarrollada en respuesta a los abusos cometidos en la Segunda Guerra Mundial, fue adoptada por la ONU, afirma en su Artículo 16 que «Los hombres y las mujeres, a partir de la edad núbil, tienen derecho, sin restricción alguna por motivos de raza, nacionalidad o religión, a casarse y fundar una familia».23 A continuación, la declaración de la UNESCO en 1978 sobre la raza y los prejuicios raciales declara que la igualdad fundamental de todos los seres humanos es el ideal hacia el que deberían converger la ética y la ciencia
Como reacción a los abusos nazis, la eugenesia pasó a ser casi universalmente vilipendiada en muchas de las naciones en las que había sido una vez popular (sin embargo, los programas eugenésicos, inluyendo la esterilización, continuaron discretamente durante décadas). Muchos eugenesistas dedicados antes de la guerra a lo que más tarde sería calificado como «criptoeugenesia» enterraron decididamente sus creencias eugenésicas y se convirtieron en respetados antropólogos, biólogos y genetistas en la posguerra (incluyendo a Robert Yerkes en los Estados Unidos y Otmar von Verschuer en Alemania). El eugenesista californiano Paul Popenoe fundó la orientación familiar durante los años 1950, un cambio de profesión que surgió de sus intereses eugenésicos por promover los «matrimonios saludables» entre personas «aptas»
Los libros de texto de educación secundaria y universitaria solían tener entre 1920 y 1940 capítulos sobre el progreso científico que supondría la aplicación de principios eugenésicos sobre la población. Muchas publicaciones científicas antiguas dedicadas a la genética eran editadas por eugenesistas e incluían artículos eugenésicos junto con estudios sobre la herencia en organismos no humanos. Después de que la eugenesia cayese en desgracia ante la comunidad científica, la mayor parte de las referencias a la eugenesia fueron eliminadas de los libros de texto y de las subsecuentes ediciones de las publicaciones importantes. Incluso cambiaron los nombres de algunas publicaciones para reflejar las nuevas actitudes. Por ejemplo, Eugenics Quarterly se convirtió en 1969 en Social Biology (la revista sigue existiendo, pero se parece poco a su predecesora). Entre los miembros notables de la American Eugenics Society (1922–94) durante la segunda mitad del siglo XX se incluyen Joseph Fletcher, creador de la ética situacional; el Dr. Clarence Gamble de la farmacéutica Procter & Gamble y Garrett Hardin, un defensor del control de natalidad y autor de La tragedia de los comunes.
A pesar del cambio de actitud de la posguerra sobre la eugenesia en los Estados Unidos y Europa, unos pocos países, notablemente Canadá y Suecia, mantuvieron programas eugenésicos a gran escala, incluyendo la esterilización forzosa de inviduos con taras mentales, así como otras prácticas, hasta los años 1970. En los Estados Unidos, las esterilizaciones se abolieron en los años 1960, a pesar de que el movimiento eugenésico había perdido la mayor parte de su popularidad y apoyo político a finales de los años 1930.
Eugenesia moderna e ingeniería genética
Desde comienzos de los años 1980, cuando el conocimiento sobre la genética avanzó significativamente, la historia y conceptos eugenésicos han sido ampliamente discutidos. Esfuerzos como el Proyecto Genoma Humano han logrado que la modificación efectiva de la especie humana vuelva a parecer posible (como hizo la teoría original de la evolución de Darwin en los años 1860, junto con el redescubrimiento de las leyes de Mendel a principios del siglo XX). La diferencia a principios del siglo XXI fue la actitud cautelosa hacia la eugenesia, que se había convertido en una consigna a temer más que abrazar.
Sólo unos pocos investigadores científicos (como el controvertido psicólogo Richard Lynn) han pedido abiertamente la adopción de políticas eugenésicas usando tecnología moderna, pero representan una opinión minoritaria en los actuales círculos científicos y culturales.27 Un intento de implantación de una forma de eugenesia fue un «banco de esperma de genios» (1980-99) creado por Robert Klark Graham, del que fueron concebidos cerca de 230 niños (el donante más conocido fue el ganador del premio Nobel William Shockley). Sin embargo, en Estados Unidos y Europa estos intentos han sido frecuentemente criticados por tener el mismo espíritu racista y clasista que las iniciativas eugenésicas de los años 1930. En cualquier caso, los resultados han sido desiguales en el mejor de los casos.
Debido a su relación con la esterilización forzosa y los ideales raciales del Partido Nazi, la palabra «eugenesia» rara vez es usada por los defensores de tales programas.
Sólo unos pocos gobiernos tienen actualmente algo parecido a un programa eugenésico en el mundo. En 1994 China aprobó la Ley de Asistencia Sanitaria Maternal e Infantil, que incluía una exploración premarital obligatoria para «enfermedades genéticas de naturaleza grave» y «enfermedades mentales relevantes». A quienes diagnosticaban tales enfermedades se les obligaba a no casarse, a aceptar «medidas anticonceptivas a largo plazo» o a someterse a la esterilización.
Una política parecida de exploraciones (incluyendo la exploración prenatal y el aborto) destinada a reducir la incidencia de la talasemia existe en las dos partes de la isla de Chipre. Desde la implantación del programa en los años 1970, se ha reducido el porcentaje de niños nacidos con esta enfermedad sanguínea hereditaria de 1 de cada 158 a prácticamente cero. Dor Yeshorim, un programa que busca reducir la incidencia de la enfermedad de Tay-Sachs en ciertas comunidades judías, es otro programa de diagnóstico que ha atraído comparaciones con la eugenesia. En Israel, a costa del estado, se anima a la población en general a realizar pruebas genéticas para diagnosticar enfermedades antes del nacimiento de un bebé. Si se diagnostica la enfermedad de Tay-Sachs a un feto puede optarse por la interrupción del embarazo de forma voluntaria. La mayoría de las demás comunidades judías askenazíes también efectúan programas de diagnóstico debido a las altas tasas de incidencia de ciertas enfermedades hereditarias. En algunas comunidades judías, la antigua costumbre de la tercería (shidduch) se sigue practicando, y en un intento por evitar la tragedia de la muerte infantil que siempre resulta de ser homocigótico para la Tay-Sachs, asociaciones como la fuertemente religiosa Dor Yeshorim (que fue fundada por un rabí que perdió cuatro hijos por esta enfermedad para evitar que otros sufrieran la misma tragedia) realizan pruebas a las parejas jóvenes para comprobar si tienen riesgo de transmitir esta enfermedad o alguna otra mortal. Si ambos resultan ser portadores de Tay-Sachs, es frecuente que el compromiso se rompa. El Judaísmo, como muchas otras religiones, desaconseja el aborto salvo que haya riesgo para la madre, en cuyo caso la salud de ésta tiene preferencia. Debe también advertirse que, dado que todos los niños con la enfermedad morirán en su infancia, estos programas intentan evitar tales tragedias más que directamente erradicar el gen, lo que es una coincidencia secundaria.
En la literatura bioética moderna, la historia de la eugenesia presenta muchas cuestiones morales y éticas. Los comentaristas han sugerido que la «nueva eugenesia» surgirá de tecnologías reproductivas que permitirán a los padres crear los llamados «bebés de diseño» (lo que el biólogo Lee M. Silver denominó prominentemente «reprogenética»). Se ha argumentado que este tipo «no coactivo» de «mejora» biológica estará predominantemente motivada por la competitividad individual y el deseo de lograr «las mejores oportunidades» para los hijos más que por el impulso de mejorar la especie completa que caracterizó las formas de eugenesia de principios del siglo XX. Debido a esta naturaleza no coactiva, la falta de implicación del estado y las diferencias en las metas, algunos comentaristas han cuestionado que estas actividades sean eugenésicas o algo más en conjunto.
Algunos activistas prominusválidos argumentan que aunque sus discapacidades pueden provocarles dolor y malestar, lo que realmente les incapacita como miembros de la sociedad es un sistema sociocultural que no reconoce su derecho a un trato genuinamente igualitario. También se muestran escépticos sobre que alguna forma de eugenesia pudiera beneficiar a los discapacitados si se tiene en cuenta el trato que le dispensaron las campañas eugenésicas históricas.
James D. Watson, el primer director del Proyecto Genoma Humano, inició el Programa de Implicaciones Éticas, Legales y Sociales (Ethical, Legal and Social Implications Program), que ha financiado varios estudios sobre las implicaciones de la ingeniería genética humana (junto con un importante sitio web sobre la historia de la eugenesia), porque:
Al situar la ética tan pronto en la agenda del genoma, esta dando respuesta a mi propio temor personal de que demasiado pronto los críticos del Proyecto Genoma Humano señalarían que era un representante del Cold Spring Harbor Laboratory que una vez albergó a la controvertida Eugenics Record Office. Mi no formación de un programa ético sobre el genoma podría rápidamente ser usada como falsa evidencia de que era un eugenesista secreto, teniendo como propósito real a largo plazo la identificación inequívoca de los genes que llevan a la estratificación social y ocupaciones así como de los que justifican la discriminación racial.
James D. Watson, A passion for DNA: Genes, genomes, and society (Cold Spring Harbor, Nueva York: Cold Spring Harbor Laboratory Press, 2000): 202.
Distinguidos genetistas incluyendo a los ganadores del premio Nobel John Sulston («No creo que uno deba traer al mundo a un niño claramente minusválido») y Watson («Una vez que tienes una forma para mejorar a nuestro hijos, nadie puede detenerla») apoyan el diagnóstico genético. Qué ideas deberían ser descritas como «eugenésicas» sigue siendo un asunto polémico en círculos de investigadores y de opinión pública. Algunos observadores como Philip Kitcher han descrito el uso del diagnóstico genético por parte de los padres como la habilitación de una forma de eugenesia «voluntaria».
Algunas subculturas modernas defienden diferentes formas de eugenesia apoyada por clonación humana e ingeniería genética humana, algunas veces como parte de un nuevo culto (véase el movimiento raeliano, cosmoteísmo o prometeísmo). Estos grupos hablan también de «neo-eugenesia», «evolución consciente» o «libertad genética».
Los rasgos conductuales identificados también como potenciales objetivos de modificación mediante ingeniería genética humana incluyen la inteligencia, la depresión, la esquizofrenia, el alcoholismo, el comportamiento (u orientación) sexual y la delincuencia.
Más recientemente, en el Reino Unido podría decirse que el caso La Corona contra James Edward Whittaker-Williams sentó un precedente al prohibir el contacto sexual entre personas con «problemas de aprendizaje». El acusado, un hombre con problemas de aprendizaje, fue encarcelado por besar y abrazar a una mujer de la misma condición. Este fallo se basó en la Ley de Delitos Sexuales de 2003, que redefine los besos y abrazos como sexuales y afirma que las personas con problemas de aprendizaje son incapaces de dar su consentimiento independientemente de que el acto implique coacción o no. Los opositores a esta ley la han atacado por traer de vuelta la eugenesia por la puerta de atrás bajo el disfraz de la exigencia de «consentimiento».
Críticas
Enfermedades frente a rasgos
Mientras la ciencia de la genética ha provisto cada vez más medios para poder identificar y entender ciertas características y enfermedades, dada la complejidad de la genética humana, la cultura y la psicología, no hay en este momento medio alguno para determinar qué rasgos serían definitivamente deseables o indeseables. Las manipulaciones eugenésicas destinadas a reducir la propensión hacia la criminalidad y la violencia, por ejemplo, podrían resultar en que la población terminase siendo esclavizada por un agresor externo si pierde la capacidad de defenderse a sí misma. Por otra parte, las enfermedades genéticas como la hemocromatosis puede incrementar la vulnerabilidad ante algunas dolencias, provocar deformidades físicas y otras disfunciones. Las medidas eugenésicas contra muchas de estas enfermedades ya están siendo emprendidas en países de todo el mundo, mientras las medidas contra rasgos que afectan más sutilmente y se entienden peor, como la criminalidad, están relegadas al ámbito de la especulación y la ciencia ficción. Los efectos de las enfermedades son en esencia totalmente negativos y las sociedades de todas partes buscan reducir su incidencia por varios medios, algunos de los cuales son eugenésicos en todo salvo el nombre. Los otros rasgos que se discuten tienen efectos tanto positivos como negativos y generalmente no se controlan en la actualidad en ningún lugar.
Pendiente resbaladiza
Una crítica comúnmente avanzada a la eugenesia es que, como queda demostrado por su historia, inevitablemente lleva a medidas que resultan poco éticas (Lynn 2001). H. L. Kaye escribió que «la verdad obvia es que eugenesia ha sido desacreditada por los crímenes de Hitler» (Kaye 1989). R. L. Hayman argumentó que «el movimiento eugenésico es anacrónico, siendo reveladas sus implicaciones políticas por el Holocausto» (Hayman 1990).
Steven Pinker ha afirmado que es «una opinión ortodoxa entre los académicos de izquierda que los genes implican genocidio.» Ha respondido a esta «opinión ortodoxa» comparando la historia del marxismo, que tenía la posición opuesta a la del nazismo sobre los genes:
Pero el siglo XX sufrió dos ideología que llevaron a genocidios. La otra, el marxismo, no tenía uso para la raza, no creía en los genes y negaba que la naturaleza humana fuese un concepto significativo. Claramente, no es un énfasis en los genes o la evolución lo que es peligroso. Lo es el deseo de rehacer la humanidad mediante métodos coactivos (eugenesia o ingeniería social) y la creencia de que la humanidad avanza gracias a una lucha en la que los grupos superiores (raza o clases) triunfan sobre los inferiores
Steve Sailer32
Richard Lynn argumenta que cualquier filosofía social es susceptible de uso ético incorrecto. Aunque los principios cristianos han ayudado a la abolición de la esclavitud y la institución de programas de bienestar social, Lynn advierte que la iglesia cristiana también ha quemado a muchos disidentes y ha hecho la guerra contra los infieles, asesinando los cruzados cristianos a gran número de mujeres y niños. También argumenta que la respuesta apropiada es condenar estas muertes, pero creer que el cristianismo «inevitablemente lleva a la exterminación de aquéllos que no aceptan su doctrina» carece de justificación (Lynn 2001).
Diversidad genética
Las políticas eugenésicas también llevan a perder diversidad genética, en cuyo caso una mejora culturalmente aceptada del acervo genético puede, si bien no necesariamente, terminar en un desastre biológico debido a una mayor vulnerabilidad a las enfermedades, menor capacidad de adaptación a los cambios ambientales y otros factores tanto conocidos como desconocidos. Este tipo de argumento procedente del principio de precaución es a su vez ampliamente criticado. Un plan eugenésico a largo plazo es probable que lleve a su escenario parecido debido a que la eliminación de rasgos considerados indeseables reduciría la diversidad genética por definición.
Por el contrario, algunos estudios parecen mostrar que las tendencias disgenésicas llevan a una menor diversidad genética, una tendencia que en teoría podría ser contrarrestada con un programa eugenésico.
La posible eliminación del genotipo del autismo es un asunto político importante para el movimiento por los derechos de los autistas, que sostiene que el autismo es una forma de neurodiversidad. Muchos defensores de los derechos de los afectados por el síndrome de Down (trisomía del par 21) consideran esta enfermedad un tipo de neurodiversidad, a pesar de que los hombres afectados suelen ser estériles.
Rasgos recesivos heterocigóticos
En algunos casos los esfuerzos por erradicar ciertas mutaciones de un único gen resultarían baldíos. En el caso de que la enfermedad en cuestión fuese un rasgo recesivo heterocigótico, el problema es que tras la eliminación del rasgo visible no deseado, quedarían aún tantos genes para la enfermedad en el genoma como los que fueron eliminados en virtud del principio de Hardy-Weinberg, que afirma que los genes de una población se definen como pp+2pq+qq en el punto de equilibrio. Mediante el diagnóstico genético sería posible detectar todos los rasgos recesivos heterocigóticos, pero supondría un coste enorme con la tecnología actual. Bajo circunstancias normales sólo es posible eliminar un alelo dominante del genoma. Los rasgos recesivos pueden ser reducidos drásticamente, pero nunca eliminados a menos que se conozca la composición genética completa de todos los miembros de la población, como se ha mencionado antes. Dado que sólo unos pocos rasgos indeseados, como la enfermedad de Huntington, son dominantes, el valor práctico de «eliminar» rasgos es bastante bajo.
Contraargumentos
Reductio ad Hitlerum
Algún sitio web sobre lógica ha usado la sentencia «La eugenesia debe ser mala porque estuvo relacionada con los nazis» como un ejemplo típico de la falacia de asociación conocida como reductio ad Hitlerum.33 La estigmatización de la eugenesia por esta asociación, por otra parte, no ha frenado en absoluto la aplicación de tecnología médicas que disminuyen la incidencia de los defectos congénicos ni tampoco la investigación sobre sus causas.
Disgenesia
Los defensores de la eugenesia a menudo se preocupan por el declive disgenésico de la inteligencia, que creen que llevará al colapso de la actual civilización y que también ha sido la causa del colapso de anteriores civilizaciones.[cita requerida] Este declive haría que la eugenesia fuese un mal necesario, ya que el posible sufrimiento humano provocado por ella palidecería en comparación con dicha catástrofe.
Beneficios
Pequeñas diferencias en el CI medio de todo el grupo podrían teóricamente tener grandes efectos sobre los resultados sociales. Herrnstein y Murray alteraron el CI medio (100) de la muestra del National Longitudinal Survey of Youth estadounidense borrando aleatoriamente a individuos con un CI inferior a 103 hasta que la media poblacional subió a 103. Este cálculo fue realizado dos veces y promediado para evitar errores de la selección aleatoria. El nuevo grupo con un CI medio de 103 resultó tener una tasa de pobreza un 25% menos que un grupo con un CI medio de 100. También se midieron correlaciones sustanciales parecidas en las tasas de fracaso escolar, criminalidad y otros indicadores.
Se sigue discutiendo sobre si un incremento global de la inteligencia realmente incrementa la salud nacional, pues el CI está parcialmente correlacionado con el estatus socioeconómico, que no cambiaría en absoluto.
La eugenesia en la cultura popular
La eugenesia es un tema recurrente en la ciencia ficción (a menudo distópica). La novela Un mundo feliz de Aldous Huxley explora el tema en profundidad, al igual que la más reciente (y científicamente actualizada) película Gattaca, cuya trama gira en torno al diagnóstico genético. Boris Vian (bajo el pseudónimo Vernon Sullivan) adoptó un enfoque más alegre en su novela Que se mueran los feos.
Algunas de las novelas que tocan este tema son La puerta al país de las mujeres de Sheri S. Tepper y Esa horrible fortaleza de C. S. Lewis. Las Guerras Eugenésicas son una parte importante de la historia de fondo del universo de Star Trek (episodios Semilla espacial, Tierra fronteriza, Estación Fría 12, Los amplificados y la película La ira de Khan). La eugenesia es también una parte importante de la trama de la película de James Bond Moonraker (el personaje del villano Sir Hugo Drax fue basado en Adolf Hitler).
En la serie de novelas Dune de Frank Herbert los programas de reproducción selectiva constituyen un tema importante. Al comienzo de la serie, la orden religiosa Bene Gesserit manipula los patrones reproductivos durante muchas generaciones para crear al Kwisatz Haderach. En Dios Emperador de Dune, el emperador Leto II vuelve a manipular la reproducción humana para lograr sus propios fines. Los Bene Tleilax también emplearon la ingeniería genética para crear seres humanos con atributos genéticos concretos.
Tiende a haber una contracorriente eugenésica en el concepto de ciencia ficción del supersoldado. Varias representaciones de estos supersoldados suelen mostrarlos criados para el combate o seleccionados genéticamente para que tengan rasgos beneficiosos para el combate.
En las novelas Los hijos de Matusalén y Tiempo para amar de Robert A. Heinlein, se crea un gran fondo de inversiones para dar incentivos financieros a los matrimonios (las Familias Howard) entre personas cuyos padres y abuelos han sido longevos. El resultado es un subconjunto de la población de la Tierra que tiene una esperanza de vida significativamente mayor que la media. Los miembros de este grupo aparecen en muchas de las otras obras de este autor.
En el libro de Eoin Colfer The Supernaturalist, Ditto es un bebé Bartoli, nombre de un experimento fallido del famoso Dr. Bartoli, quien intentó crear una raza superior de humanos, pero terminó en desarrollo atrofiado, con mutaciones, incluyendo percepción extrasensorial e imposición de manos.
En la serie televisiva de ciencia ficción Andrómeda, de Gene Roddenberry, toda la raza nietzscheana está fundada sobre los principios de la reproducción selectiva.
En la serie del Mundo Anillo, de Larry Niven, el personaje Teela Brown es un resultado de varias generaciones de ganadores de la «lotería de la procreación», un sistema que intenta animar a las personas ganadoras a procrear.
En la 2ª temporada de Dark Angel, el principal villano Ames White es miembro de una secta conocida como el «Cónclave», que ha infiltrado en varios niveles de la sociedad a una raza de superhumanos. Esta secta intenta exterminar a todos los transgénicos, incluyendo al protagonista Max Guevara, a quien ven como un ser genéticamente impuro por tener algún ADN animal mezclado con el ADN humano.
domingo, 4 de abril de 2010
martes, 23 de marzo de 2010
Nacimiento de la Bioética
A raíz de los sorprendentes atrevimientos de la ciencia en terreno de la biología, los moralistas, alarmados por sus potenciales repercusiones establecieron que si no se le añadía ética a la ciencia, esta se convertiría en algo peligroso para la supervivencia de la humanidad. Advino entonces una nueva revisión de la fundamentación y sistematización de la ética, que cobijó particularmente a la ética científica y, desde luego. a la ética médica.
No obstante que el fundador de la ética, Sócrates, relacionara el comportamiento del individuo con las leyes y la sociedad, su curso posterior estuvo muy ligado con el "otro", es decir, con efecto que mi comportamiento pudiera tener sobre mi congénere. Más tarde, en virtud de una interpretación comunitaria del moral, derivada del concepto del Estado secular y democrático la ética individual se extendió a la ética social. Cuando la ciencia en su afán inquisitivo y transformador, se convirtió en amenaza para él individuo, la sociedad y la especie toda, se vio la necesidad de ponerle un freno a ese afán, dándole un nuevo rostro a la ética científica. Así surgió la Bioética.
Ese nuevo rostro, que fue, sin duda, un original enfoque de la ética científica, se puso en circulación hace poco más de veinte años. Esta ética novedosa gira alrededor de la vida, no solo de la humana, sino también de las demás formas conocidas sobre el planeta, es decir, la animal irracional y la vegetal.
Siempre, hasta cuando ocurrió el holocausto de Hiroshima y Nagasaki, la ciencia había sido considerada neutra éticamente. Se vio entonces que las implicaciones derivadas de las aportaciones científicas podían ser funestas para la humanidad, por sus efectos directos sobre el hombre o por el daño causado a su entorno. Unos años atrás, en 1933, un biólogo llamado Aldo Leopold escribió en The Journal of Forestry, de los Estados Unidos de Norteamérica, un artículo titulado "Etica de la conservación". Dieciséis años después, vivida ya la explosión atómica, ese escrito, ampliado, fue publicado en la popular revista Almanac con el título de "La ética de la tierra".
Por lo anterior se considera a Leopold como el precursor de la Bioética, el primero en vislumbrar las bases de una nueva moral para la conducta humana, a través del desarrollo de una ética ecológica. Inspirado en el escrito de Leopold Van Rensselaer Potter, médico oncólogo y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Estados Unidos de Norte América, publicó en 1971 un libro que bautizó Bioethics, bridge to the future. Potter, interesado también en la relación del hombre con la tierra, los animales y las plantas, había llegado al convencimiento de que si no se ponía freno al comportamiento del ser humano frente a la naturaleza, su supervivencia sobre el planeta no iría a ser muy larga. Luego de profundas reflexiones concluyó que la pervivencia del hombre podía depender de una ética basada en el conocimiento biológico. A esa ética le dio el nombre de "Bioética", vale decir, "Ciencia de la supervivencia". "Una ciencia de la supervivencia -decía~ debe ser más que ciencia sola; por lo tanto yo propongo el término Bioética en orden a enfatizar los dos más importantes ingredientes, en procura de la nueva sabiduría tan desesperadamente necesaria: los conocimientos biológicos y los valores humanos". En el prefacio de su libro anotaba además: "Si hay dos culturas que se muestren incapaces de entenderse -ciencia y humanidades, y si ello contribuye a que el futuro se muestre incierto, es necesario tender un puente hacia el futuro: ese puente entre las dos culturas podría ser la Bioética". Y más adelante: "Debemos desarrollar la ciencia de la supervivencia, y debe arrancar con una nueva clase de ética: la bioética, que también podría llamarse "ética interdisciplinaria" es decir, que incluya tanto las ciencias como las humanidades".
Como se sabe, la ética en sus inicios tuvo que ver con la relación de los individuos entre sí; después con la relación del individuo y la sociedad. En la década de los 70, con Potter, surge una ética diferente, dado que se ocupa de la relación del hombre con su entorno, es decir, una ética ecológica que, por lo mismo, habría de considerarse interdisciplinaria, pues incluye tanto las ciencias biológicas como las humanidades.
Como buen conocedor de lo que se presagiaba en el campo de la reproducción humana, Andrés Hellegers, profesor de Obstetricia en la Universidad de Georgetown, Washington, y especialista además en Fisiología fetal, en 1972 dio los primeros pasos para crear un centro de Bioética. Se denominó inicialmente "Instituto José y Rosa Kennedy para el estudio de la reproducción humana y la bioética". Hellegers falleció en 1979 y el nombre entonces fue trocado por el de "Instituto Kennedy de Etica", vinculado a la Universidad de Georgetown.
Al revisar la historia de la Bioética no es posible preferir un hecho importante en su evolución. En Nueva York, en 1969, el filósofo Daniel Callahan y el psiquiatra Willard Gaylin llevaron la iniciativa para adelantar reuniones periódicas con científicos y filósofos interesados en las ciencias biomédicas, con el fin de analizar cuál debía ser la posición de la sociedad en general y de los profesionales en particular frente a los avances de ellas. Así nació el "Instituto de Ética y Ciencias de la Vida", conocido más tarde como "Hastings Center". Este, Junto con el Instituto Kennedy constituyen hoy los epicentros de la bioética mundial. En su seno comenzó a desarrollarse una nueva ética, llamada Bioética, es cierto, pero distante en mucho de la propuesta en sus inicios. Su enfoque ha sido esencialmente médico, pues su ocupa sólo de los asuntos relacionados con las ciencias médicas: reproducción humana asistida, distanasia, eutanasia, muerte digna, geneterapia, trasplantes, derechos del paciente, aborto, etc. En otros términos, se trata de una Bioética medicalizada. En 1978, también en los Estados Unidos, el llamado "Informe Belmont" consagró los tres principios morales que orientan a la Bioética medicalizada: autonomía, beneficencia y justicia, los cuales no son aceptados por todos como principios morales propiamente dichos, sino como procedimientos para resolver problemas corrientes surgidos en el proceso de prestación de servicios sanitarios. La Bioética ecológica, por su parte, quedó huérfana de sistematización.
Siendo la Bioética Médica un producto típicamente norteamericano, anglosajón, dista mucho de la Ética Médica primigenia. Esta fue siempre naturalista, paternalista y algo metafísica; debía de ser así pues se nutrió en fuentes tales como la filosofía griega, el derecho romano y la religión judeo-cristiana. Aquella, por su parte, es esencialmente pragmática, alimentada por los principios de libertad y autonomía, es decir, por los derechos humanos elementales consagrados hace dos siglos, ampliados y perfeccionados en el presente.
Atrás se ha recordado que el desarrollo de la ética general ha estado ligado al desarrollo de la democracia y los derechos humanos. Sin embargo, la Ética Médica se mantuvo en su estado inicial durante veinticinco siglos. Habiendo sido la medicina tradicional absolutamente paternalista y absolutista, a la razón de ser de ella -el enfermo- se le trató siempre como a un incompetente físico y mental. Sólo hasta la década de los setentas se le concedió la ciudadanía moral, es decir, se le reconoció su condición de agente moral autónomo, libre y responsable.
Por supuesto que ese cambio radical en la concepción de la Ética Médica ha traído consigo conflictos de distinto orden. La interpretación de los principios morales fundamentales de esa neo ética por parte del paciente, el médico y el Estado, no siempre es coincidente. En particular, el principio de autonomía moral se presta para ser usado con exagerado pragmatismo, que lo aparta en mucho de los lineamientos éticos tradicionales, particularmente de aquellos que defiende la Iglesia Católica Romana. Es por eso que ésta ha demostrado sumo interés por el estudio de los problemas biológicos, en especial de los que tienen que ver con la reproducción humana, para ver hasta dónde ellos son útiles a la especie, sin violar los dogmas, valores y principios eclesiales. Puede afirmarse, sin exagerar, que en la actualidad es la Iglesia católica la que lidera en todo el mundo el estudio y difusión de la Bioética Médica. De ahí que sea posible afirmar además que, así como se ha medicalizado la Bioética, también se ha querido eclesializarla.
El propósito de Potter al proponer la creación de la Bioética no era otro, como ya anoté, que tender un puente entre la ética y las ciencias biológicas. De esa manera los valores éticos deberían tenerse en cuenta al investigar los hechos biológicos, al igual que al momento de darles aplicación práctica a sus resultados. La fundamentación teórica de la Bioética es, sin duda, sólida y amplia. No se sujeta a una sola corriente filosófica ni a un solo sistema ético. Es pluralista, secular y democrática. Los estudiosos de la Bioética encuentran compatible su fundamentación con aquellas circunscritas al naturalismo, al idealismo, a la epistemología y, por supuesto, a la axiología. No obstante, para algunos eticistas católicos, como Pellegrino y Thomasma, la bioética le ha dado demasiada importancia a la autonomía, tanta que se la ha llevado a extremos morbosos.
La Bioética -así ha quedado consagrado- se fundamenta en el principio de libertad moral y, por lo tanto, aceptando que el ser humano es un agente moral autónomo, deberá ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas, como dice Grácia Guillén.
Lo anterior explica por qué la Iglesia católica se ha interesado tanto por la Bioética Médica. Creo que su propósito es encauzar las ciencias biológicas médicas por el sendero de su moral (medicina moralizada), que no es propiamente democrática ni pluralista, prestándose con ello a que muchos bioeticistas católicos se aparten, velada o abiertamente, de las tesis defendidas por los jerarcas de la Iglesia. Es bueno recordar que en 1981 se fundó el Grupo Internacional de Estudios de Bioética de la Federación Internacional de Universidades Católicas, que ha liderado la causa de esa disciplina y ha tenido al sacerdote y médico Francesc Abel como su más entusiasta defensor. A él, precisamente, se debe la fundación, en 1975, del primer centro de Bioética en Europa, creado dentro del marco de la Facultad de Teología en Sant Cugat del Vallés, en Barcelona. Además, en 1987, la Iglesia católica, por conducto de la Congregación para la Doctrina de la Fe -que sustituyó al Santo Oficio- emitió un documento llamado "Instrucción sobre el respeto a la vida humana naciente y la dignidad de la procreación", donde fija su rígido punto de vista sobre la manipulación de ésta ("bebé probeta", inseminación artificial, anticoncepción, aborto, etc.), temas de tanta trascendencia científica y social, como también de controversia filosófica y moral, y de los cuales la Bioética médica se ha ocupado con preferencia.
Poco tiempo después de aparecido el libro de Potter se sucedieron hechos insospechados, de implicaciones asimismo insospechadas y que, por eso, conmovieron hondamente a los sectores interesados en el comportamiento moral de los científicos. Me refiero a los avances en ingeniería genética y a la manipulación de los inicios de la vida humana. Sin duda, el nacimiento en Inglaterra de Louisa Brown en 1978, producto de la fertilización extracorpórea del óvulo y su posterior implantación en el útero materno, fue el detonador de la conmoción ética en el campo de la biología. Este hecho, junto con los efectos de la reproducción humana incontrolada, condujeron al mismo Potter, como médico que es, a llamar la atención sobre el papel tan importante que le corresponde desempeñar a la medicina frente a los anhelos y compromisos de la humanidad. Consciente de que su primer libro se había quedado corto en relación con los nuevos hechos aportados por la biotecnología, escribió una segunda obra que llamó Global Bioethics, publicada en 1988, en cuyas páginas se ocupa también de asuntos atinentes a la reproducción humana. En él consignó lo siguiente: "Ha llegado el momento de reconocer que no podemos ocuparnos de las opciones médicas sin considerar la ciencia ecológica y los vastos problemas de la sociedad sobre una escala global (...). Un ejemplo de un tema de bioética global son las opciones médicas relacionadas con la fertilidad humana frente a las necesidades ecológicas para limitar el crecimiento exponencial de la población (...). Ningún programa encaminado a cuidar la salud puede esperarse que sea exitoso sin que se acepte que el control de fertilidad humana es un imperativo ético para la especie humana"~. Puede deducirse de la anterior afirmación que este tema de la Bioética, tal como lo concibe su creador, choca con los principios morales expuestos por Juan Pablo II en su reciente encíclica Veritatis Splendor.
La Bioética Global, de la que habla Potter, comprende la Bioética Médica y la Bioética Ecológica. La primera tiene objetivos a corto plazo, la segunda a plazo largo, pues lo que se busca es la conservación del ecosistema, de manera que contribuya a la supervivencia de la especie humana.
Pero, ¿cuáles son las circunstancias que amenazan la pervivencia de la humanidad? Catástrofes ecológicas, como pueden ser una nueva conflagración nuclear o la depredación continuada de la naturaleza, y catástrofes biológicas, tales como la explosión demográfica y la manipulación de la vida humana con fines no éticos. Por eso -dice Gracia Guillén- la Bioética constituye un nuevo rostro de la ética científica. La protección y defensa de la vida sobre nuestro planeta -añade- se ha convertido hoy en un imperativo ético, que debe regir las actuaciones tanto científicas como de los políticos ".
Como vemos, el radio de acción de la Bioética es mucho más amplio que el de la Ética Médica tradicional. En efecto, ésta, en procura de favorecer al enfermo, comprometía únicamente al cultor de la disciplina, es decir, al médico. Se movía en un círculo cerrado, impermeable a otras actividades. La Bioética, al involucrar a la humanidad, rompió ese cerco para darles cabida a disciplinas distintas a las que tienen que ver con la biología, como son la filosofía, las leyes y la religión. La Ética Médica era una ética profesional -alguien la llamó "ética de cercanías"-, en tanto que la Bioética es una ética general, una moral de mayores alcance y amplitud, como que se entiende con el universo y se preocupa por las futuras generaciones.
La nueva ética médica
Dice el varias veces mentado médico y filósofo español Diego Gracia que la bioética médica es una consecuencia necesaria de los principios que viven informando la vida espiritual de los países occidentales desde hace dos siglos. Es cierto, junto con la formulación y vigencia de los principios de libertad política y libertad religiosa, se impuso también el principio de libertad moral. El mismo Gracia añade: Todo ser humano es agente moral autónomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas". Si lo moral es la esencia de lo ético, deberá aceptarse entonces que la Ética Médica con el advenimiento de la Bioética ha sido modificada en su esencia. En efecto, fue en los inicios de los años 70 cuando al paciente se le concedió la ciudadanía libre y responsable. Esa ciudadanía quedó refrendada con la "Declaración de los derechos del paciente", aprobada por la Asociación Americana de Hospitales en 1973 y que, como era de esperar, ha venido haciendo carrera en todo el mundo, siendo un ingrediente más de los muchos que han hecho del ejercicio profesional de la medicina una disciplina francamente conflictiva.
Junto con el de autonomía, los principios morales de beneficencia y justicia constituyen el trípode que sirve de base de sustentación a la ética médica actual. El primero tiene que ver con el paciente, el segundo con el médico y el tercero con el Estado y la sociedad. Adviértase, entonces, que el paternalismo que caracterizó a la medicina durante veinticinco siglos dejó de tener vigencia. El paciente, por una parte, superó su condición de incapacitado moral para convertirse en un sujeto activo, con derechos legales; el médico, a su vez, continúa siendo el benefactor del paciente, pero no a contrapelo del querer de éste; a la sociedad, que no fue tenida en cuenta sino hasta época reciente se le adjudicó la función de distribuir equitativamente los bienes escasos en la comunidad, es decir, a actuar con criterio justo. Sin duda, tal ingrediente, involucrado en el concepto de ética médica, tiene sus raíces en las tesis propuestas por John Stuart Mill en su tratado de filosofía moral, El utilitarismo. Para él, la esencia de la justicia no es otra que el derecho al bienestar que posee el individuo. La justicia -escribió- es el nombre de ciertas clases de reglas morales que se refieren a las condiciones esenciales de bienestar humano de forma más directa y son, por consiguiente, más absolutamente obligatorias que ningún otro tipo de reglas que orienten nuestra vida"
No obstante que el fundador de la ética, Sócrates, relacionara el comportamiento del individuo con las leyes y la sociedad, su curso posterior estuvo muy ligado con el "otro", es decir, con efecto que mi comportamiento pudiera tener sobre mi congénere. Más tarde, en virtud de una interpretación comunitaria del moral, derivada del concepto del Estado secular y democrático la ética individual se extendió a la ética social. Cuando la ciencia en su afán inquisitivo y transformador, se convirtió en amenaza para él individuo, la sociedad y la especie toda, se vio la necesidad de ponerle un freno a ese afán, dándole un nuevo rostro a la ética científica. Así surgió la Bioética.
Ese nuevo rostro, que fue, sin duda, un original enfoque de la ética científica, se puso en circulación hace poco más de veinte años. Esta ética novedosa gira alrededor de la vida, no solo de la humana, sino también de las demás formas conocidas sobre el planeta, es decir, la animal irracional y la vegetal.
Siempre, hasta cuando ocurrió el holocausto de Hiroshima y Nagasaki, la ciencia había sido considerada neutra éticamente. Se vio entonces que las implicaciones derivadas de las aportaciones científicas podían ser funestas para la humanidad, por sus efectos directos sobre el hombre o por el daño causado a su entorno. Unos años atrás, en 1933, un biólogo llamado Aldo Leopold escribió en The Journal of Forestry, de los Estados Unidos de Norteamérica, un artículo titulado "Etica de la conservación". Dieciséis años después, vivida ya la explosión atómica, ese escrito, ampliado, fue publicado en la popular revista Almanac con el título de "La ética de la tierra".
Por lo anterior se considera a Leopold como el precursor de la Bioética, el primero en vislumbrar las bases de una nueva moral para la conducta humana, a través del desarrollo de una ética ecológica. Inspirado en el escrito de Leopold Van Rensselaer Potter, médico oncólogo y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Estados Unidos de Norte América, publicó en 1971 un libro que bautizó Bioethics, bridge to the future. Potter, interesado también en la relación del hombre con la tierra, los animales y las plantas, había llegado al convencimiento de que si no se ponía freno al comportamiento del ser humano frente a la naturaleza, su supervivencia sobre el planeta no iría a ser muy larga. Luego de profundas reflexiones concluyó que la pervivencia del hombre podía depender de una ética basada en el conocimiento biológico. A esa ética le dio el nombre de "Bioética", vale decir, "Ciencia de la supervivencia". "Una ciencia de la supervivencia -decía~ debe ser más que ciencia sola; por lo tanto yo propongo el término Bioética en orden a enfatizar los dos más importantes ingredientes, en procura de la nueva sabiduría tan desesperadamente necesaria: los conocimientos biológicos y los valores humanos". En el prefacio de su libro anotaba además: "Si hay dos culturas que se muestren incapaces de entenderse -ciencia y humanidades, y si ello contribuye a que el futuro se muestre incierto, es necesario tender un puente hacia el futuro: ese puente entre las dos culturas podría ser la Bioética". Y más adelante: "Debemos desarrollar la ciencia de la supervivencia, y debe arrancar con una nueva clase de ética: la bioética, que también podría llamarse "ética interdisciplinaria" es decir, que incluya tanto las ciencias como las humanidades".
Como se sabe, la ética en sus inicios tuvo que ver con la relación de los individuos entre sí; después con la relación del individuo y la sociedad. En la década de los 70, con Potter, surge una ética diferente, dado que se ocupa de la relación del hombre con su entorno, es decir, una ética ecológica que, por lo mismo, habría de considerarse interdisciplinaria, pues incluye tanto las ciencias biológicas como las humanidades.
Como buen conocedor de lo que se presagiaba en el campo de la reproducción humana, Andrés Hellegers, profesor de Obstetricia en la Universidad de Georgetown, Washington, y especialista además en Fisiología fetal, en 1972 dio los primeros pasos para crear un centro de Bioética. Se denominó inicialmente "Instituto José y Rosa Kennedy para el estudio de la reproducción humana y la bioética". Hellegers falleció en 1979 y el nombre entonces fue trocado por el de "Instituto Kennedy de Etica", vinculado a la Universidad de Georgetown.
Al revisar la historia de la Bioética no es posible preferir un hecho importante en su evolución. En Nueva York, en 1969, el filósofo Daniel Callahan y el psiquiatra Willard Gaylin llevaron la iniciativa para adelantar reuniones periódicas con científicos y filósofos interesados en las ciencias biomédicas, con el fin de analizar cuál debía ser la posición de la sociedad en general y de los profesionales en particular frente a los avances de ellas. Así nació el "Instituto de Ética y Ciencias de la Vida", conocido más tarde como "Hastings Center". Este, Junto con el Instituto Kennedy constituyen hoy los epicentros de la bioética mundial. En su seno comenzó a desarrollarse una nueva ética, llamada Bioética, es cierto, pero distante en mucho de la propuesta en sus inicios. Su enfoque ha sido esencialmente médico, pues su ocupa sólo de los asuntos relacionados con las ciencias médicas: reproducción humana asistida, distanasia, eutanasia, muerte digna, geneterapia, trasplantes, derechos del paciente, aborto, etc. En otros términos, se trata de una Bioética medicalizada. En 1978, también en los Estados Unidos, el llamado "Informe Belmont" consagró los tres principios morales que orientan a la Bioética medicalizada: autonomía, beneficencia y justicia, los cuales no son aceptados por todos como principios morales propiamente dichos, sino como procedimientos para resolver problemas corrientes surgidos en el proceso de prestación de servicios sanitarios. La Bioética ecológica, por su parte, quedó huérfana de sistematización.
Siendo la Bioética Médica un producto típicamente norteamericano, anglosajón, dista mucho de la Ética Médica primigenia. Esta fue siempre naturalista, paternalista y algo metafísica; debía de ser así pues se nutrió en fuentes tales como la filosofía griega, el derecho romano y la religión judeo-cristiana. Aquella, por su parte, es esencialmente pragmática, alimentada por los principios de libertad y autonomía, es decir, por los derechos humanos elementales consagrados hace dos siglos, ampliados y perfeccionados en el presente.
Atrás se ha recordado que el desarrollo de la ética general ha estado ligado al desarrollo de la democracia y los derechos humanos. Sin embargo, la Ética Médica se mantuvo en su estado inicial durante veinticinco siglos. Habiendo sido la medicina tradicional absolutamente paternalista y absolutista, a la razón de ser de ella -el enfermo- se le trató siempre como a un incompetente físico y mental. Sólo hasta la década de los setentas se le concedió la ciudadanía moral, es decir, se le reconoció su condición de agente moral autónomo, libre y responsable.
Por supuesto que ese cambio radical en la concepción de la Ética Médica ha traído consigo conflictos de distinto orden. La interpretación de los principios morales fundamentales de esa neo ética por parte del paciente, el médico y el Estado, no siempre es coincidente. En particular, el principio de autonomía moral se presta para ser usado con exagerado pragmatismo, que lo aparta en mucho de los lineamientos éticos tradicionales, particularmente de aquellos que defiende la Iglesia Católica Romana. Es por eso que ésta ha demostrado sumo interés por el estudio de los problemas biológicos, en especial de los que tienen que ver con la reproducción humana, para ver hasta dónde ellos son útiles a la especie, sin violar los dogmas, valores y principios eclesiales. Puede afirmarse, sin exagerar, que en la actualidad es la Iglesia católica la que lidera en todo el mundo el estudio y difusión de la Bioética Médica. De ahí que sea posible afirmar además que, así como se ha medicalizado la Bioética, también se ha querido eclesializarla.
El propósito de Potter al proponer la creación de la Bioética no era otro, como ya anoté, que tender un puente entre la ética y las ciencias biológicas. De esa manera los valores éticos deberían tenerse en cuenta al investigar los hechos biológicos, al igual que al momento de darles aplicación práctica a sus resultados. La fundamentación teórica de la Bioética es, sin duda, sólida y amplia. No se sujeta a una sola corriente filosófica ni a un solo sistema ético. Es pluralista, secular y democrática. Los estudiosos de la Bioética encuentran compatible su fundamentación con aquellas circunscritas al naturalismo, al idealismo, a la epistemología y, por supuesto, a la axiología. No obstante, para algunos eticistas católicos, como Pellegrino y Thomasma, la bioética le ha dado demasiada importancia a la autonomía, tanta que se la ha llevado a extremos morbosos.
La Bioética -así ha quedado consagrado- se fundamenta en el principio de libertad moral y, por lo tanto, aceptando que el ser humano es un agente moral autónomo, deberá ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas, como dice Grácia Guillén.
Lo anterior explica por qué la Iglesia católica se ha interesado tanto por la Bioética Médica. Creo que su propósito es encauzar las ciencias biológicas médicas por el sendero de su moral (medicina moralizada), que no es propiamente democrática ni pluralista, prestándose con ello a que muchos bioeticistas católicos se aparten, velada o abiertamente, de las tesis defendidas por los jerarcas de la Iglesia. Es bueno recordar que en 1981 se fundó el Grupo Internacional de Estudios de Bioética de la Federación Internacional de Universidades Católicas, que ha liderado la causa de esa disciplina y ha tenido al sacerdote y médico Francesc Abel como su más entusiasta defensor. A él, precisamente, se debe la fundación, en 1975, del primer centro de Bioética en Europa, creado dentro del marco de la Facultad de Teología en Sant Cugat del Vallés, en Barcelona. Además, en 1987, la Iglesia católica, por conducto de la Congregación para la Doctrina de la Fe -que sustituyó al Santo Oficio- emitió un documento llamado "Instrucción sobre el respeto a la vida humana naciente y la dignidad de la procreación", donde fija su rígido punto de vista sobre la manipulación de ésta ("bebé probeta", inseminación artificial, anticoncepción, aborto, etc.), temas de tanta trascendencia científica y social, como también de controversia filosófica y moral, y de los cuales la Bioética médica se ha ocupado con preferencia.
Poco tiempo después de aparecido el libro de Potter se sucedieron hechos insospechados, de implicaciones asimismo insospechadas y que, por eso, conmovieron hondamente a los sectores interesados en el comportamiento moral de los científicos. Me refiero a los avances en ingeniería genética y a la manipulación de los inicios de la vida humana. Sin duda, el nacimiento en Inglaterra de Louisa Brown en 1978, producto de la fertilización extracorpórea del óvulo y su posterior implantación en el útero materno, fue el detonador de la conmoción ética en el campo de la biología. Este hecho, junto con los efectos de la reproducción humana incontrolada, condujeron al mismo Potter, como médico que es, a llamar la atención sobre el papel tan importante que le corresponde desempeñar a la medicina frente a los anhelos y compromisos de la humanidad. Consciente de que su primer libro se había quedado corto en relación con los nuevos hechos aportados por la biotecnología, escribió una segunda obra que llamó Global Bioethics, publicada en 1988, en cuyas páginas se ocupa también de asuntos atinentes a la reproducción humana. En él consignó lo siguiente: "Ha llegado el momento de reconocer que no podemos ocuparnos de las opciones médicas sin considerar la ciencia ecológica y los vastos problemas de la sociedad sobre una escala global (...). Un ejemplo de un tema de bioética global son las opciones médicas relacionadas con la fertilidad humana frente a las necesidades ecológicas para limitar el crecimiento exponencial de la población (...). Ningún programa encaminado a cuidar la salud puede esperarse que sea exitoso sin que se acepte que el control de fertilidad humana es un imperativo ético para la especie humana"~. Puede deducirse de la anterior afirmación que este tema de la Bioética, tal como lo concibe su creador, choca con los principios morales expuestos por Juan Pablo II en su reciente encíclica Veritatis Splendor.
La Bioética Global, de la que habla Potter, comprende la Bioética Médica y la Bioética Ecológica. La primera tiene objetivos a corto plazo, la segunda a plazo largo, pues lo que se busca es la conservación del ecosistema, de manera que contribuya a la supervivencia de la especie humana.
Pero, ¿cuáles son las circunstancias que amenazan la pervivencia de la humanidad? Catástrofes ecológicas, como pueden ser una nueva conflagración nuclear o la depredación continuada de la naturaleza, y catástrofes biológicas, tales como la explosión demográfica y la manipulación de la vida humana con fines no éticos. Por eso -dice Gracia Guillén- la Bioética constituye un nuevo rostro de la ética científica. La protección y defensa de la vida sobre nuestro planeta -añade- se ha convertido hoy en un imperativo ético, que debe regir las actuaciones tanto científicas como de los políticos ".
Como vemos, el radio de acción de la Bioética es mucho más amplio que el de la Ética Médica tradicional. En efecto, ésta, en procura de favorecer al enfermo, comprometía únicamente al cultor de la disciplina, es decir, al médico. Se movía en un círculo cerrado, impermeable a otras actividades. La Bioética, al involucrar a la humanidad, rompió ese cerco para darles cabida a disciplinas distintas a las que tienen que ver con la biología, como son la filosofía, las leyes y la religión. La Ética Médica era una ética profesional -alguien la llamó "ética de cercanías"-, en tanto que la Bioética es una ética general, una moral de mayores alcance y amplitud, como que se entiende con el universo y se preocupa por las futuras generaciones.
La nueva ética médica
Dice el varias veces mentado médico y filósofo español Diego Gracia que la bioética médica es una consecuencia necesaria de los principios que viven informando la vida espiritual de los países occidentales desde hace dos siglos. Es cierto, junto con la formulación y vigencia de los principios de libertad política y libertad religiosa, se impuso también el principio de libertad moral. El mismo Gracia añade: Todo ser humano es agente moral autónomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas". Si lo moral es la esencia de lo ético, deberá aceptarse entonces que la Ética Médica con el advenimiento de la Bioética ha sido modificada en su esencia. En efecto, fue en los inicios de los años 70 cuando al paciente se le concedió la ciudadanía libre y responsable. Esa ciudadanía quedó refrendada con la "Declaración de los derechos del paciente", aprobada por la Asociación Americana de Hospitales en 1973 y que, como era de esperar, ha venido haciendo carrera en todo el mundo, siendo un ingrediente más de los muchos que han hecho del ejercicio profesional de la medicina una disciplina francamente conflictiva.
Junto con el de autonomía, los principios morales de beneficencia y justicia constituyen el trípode que sirve de base de sustentación a la ética médica actual. El primero tiene que ver con el paciente, el segundo con el médico y el tercero con el Estado y la sociedad. Adviértase, entonces, que el paternalismo que caracterizó a la medicina durante veinticinco siglos dejó de tener vigencia. El paciente, por una parte, superó su condición de incapacitado moral para convertirse en un sujeto activo, con derechos legales; el médico, a su vez, continúa siendo el benefactor del paciente, pero no a contrapelo del querer de éste; a la sociedad, que no fue tenida en cuenta sino hasta época reciente se le adjudicó la función de distribuir equitativamente los bienes escasos en la comunidad, es decir, a actuar con criterio justo. Sin duda, tal ingrediente, involucrado en el concepto de ética médica, tiene sus raíces en las tesis propuestas por John Stuart Mill en su tratado de filosofía moral, El utilitarismo. Para él, la esencia de la justicia no es otra que el derecho al bienestar que posee el individuo. La justicia -escribió- es el nombre de ciertas clases de reglas morales que se refieren a las condiciones esenciales de bienestar humano de forma más directa y son, por consiguiente, más absolutamente obligatorias que ningún otro tipo de reglas que orienten nuestra vida"
miércoles, 17 de marzo de 2010
Orígenes de la Ética Médica
La ética, es decir, el conocimiento organizado de la moral, no tiene una antigüedad mayor de veinticinco siglos. Para Aristóteles fue Sócrates su fundador, puesto que fue el primero en señalar y definir las virtudes éticas y en cuestionar la forma como debemos vivir. Séneca confirma este concepto cuando dice que Sócrates fue quien puso la filosofía al servicio de las costumbres y definió que la sabiduría suprema es distinguir los bienes de los males.
Antes de Sócrates y Aristóteles la virtud era atributo de los dioses. SI alguna se les asignaba a los hombres, tenía que ver con disposiciones guerreras y otras cualidades físicas, que eran regalo de los dioses, dones divinos. En concepto de Sócrates, la virtud es única y a partir de ella se puede establecer lo que es lícito y lo que no lo es, vale decir, lo que es bueno y lo que es malo. Esa única virtud consiste en la obediencia de la ley. En diálogo con Critón, Sócrates pregona su respeto por las leyes, pues atentar contra ellas puede derivar en daño para la colectividad. No obstante estar hechas por los hombres -dice-, las leyes son de naturaleza divina2. De ahí que se hubiera opuesto a los sofistas, que amenazaban el auténtico fundamento de las leyes. De esa manera pretendió, además establecer una cultura ciudadana, lo cual le da créditos para considerarlo fundador de la ética social. Más tarde Platón, influido por los pitagóricos que habían hecho de la filosofía de las matemáticas un sistema ideal de vida, eleva la teoría de la ética a nivel de ciencia.
La Ética Médica, por su parte, es ligeramente posterior a Sócrates, o mejor, contemporánea. Sócrates consideraba que la medicina era un servicio de los dioses (medicina teologal). En Faidón, que relata sus postreras horas, dice a Critón: "Critón, debemos un gallo a Asclepios. Pagadle esta deuda. No lo olvidés"4. Fueron sus últimas palabras. Posiblemente con ellas quería agradecer el poder morir sano de cuerpo y espíritu, como también comprometer la ayuda que el dios pudiera prestarle en la otra vida. En mi concepto, en este pasaje se consagra un aspecto de la ética del paciente, a la que no se le ha prestado mayor atención. Sin duda, hermoso testimonio de respeto al principio de gratitud.
Sócrates vivió entre los años 469 y 399 antes de Cristo; Hipócrates entre 460 y 377. Fueron, pues, contemporáneos, posteriores a la llamada "era pretécnica" de la medicina que, como es sabido, transcurre entre los orígenes de la humanidad y la Grecia de los siglos VI y V anteriores a Cristo. Se caracteriza por ser una combinación de empirismo Y magia, con un trasfondo sobrenatural y con unos médicos que eran sacerdotes. La "era técnica, en cambio, se inicia con Alcmeón de Crotona e Hipócrates de Cos. Para Lain Entralgo esa era técnica se distingue porque el médico se propone curar al enfermo, sabiendo por qué hace aquellos que hace. Esta nueva actitud mental lo conduce a preguntarse por lo que en sí mismos son el remedio, la enfermedad y el hombre; para dar respuesta a lo anterior, estudia la naturaleza, es decir, se propone conocer lo que una cosa es, su naturaleza propia.
Para los griegos, physis (naturaleza) era lo maduro, lo pleno, lo bello, lo sano. la enfermedad (páthos) era algo contranatural, inmoral. El médico, que tenía la virtud de hacer volver a su cauce la physis, era, en cierta forma, un moralista, pues la enfermedad coloca al hombre en riña con lo bueno y lo bello. Si hay páthos no hay éthos, como que éthos no significaba rigurosamente "ética" sino "orden natural", el "modo o forma de vida". El enfermo (in - firmus, sin firmeza física y moral), colocado en condición de incapacitado, debía ser tratado como un niño pequeño y el médico, en su función de ordenador, desempeñar el papel de padre. Esto explica el paternalismo que caracterizó a la medicina occidental hasta época reciente.
Con Hipócrates la razón le permite al médico preguntarse: ¿qué son las enfermedades? ¿Cómo tratarlas? Con ello la medicina pierde su carácter sagrado. En efecto, la medicina sacralizada es sustituida por la medicina razonada, y el médico, al hacerse un técnico, se seculariza también.
La medicina en los tiempos de Sócrates y de Hipócrates no estaba organizada ni reglamentada como profesión. Los conocimientos médicos se heredaban, se transmitían en el grupo familiar. La profesión tenía carácter de secta; era como un sacerdocio profesionalizado, aunque también ejercían curadores empíricos y autodidactos. La sociedad, en general, desconfiaba de los que hacían de médicos. No existían disposiciones que obligaran al practicante a ser responsable de sus actos, como sí ocurría en la Mesopotamia. Recordemos que en Babilonia el rey Hammurabi, que reinó unos 1.800 años antes de Cristo, registró en su famoso Código derechos y obligaciones de los profesionales de la medicina. Veamos una muestra de esas disposiciones:
"215. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, recibirá diez siclos de plata". "218. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lanceta de bronce y ha hecho morir al hombre, o si ha abierto con la lanceta de bronce la nube de un hombre y destruye el ojo del hombre, se le cortarán las dos manos".
El Juramento hipocrático
Esta falta de disposiciones reglamentarias del ejercicio médico en Grecia, junto con la natural desconfianza de la sociedad hacia los médicos, indujo a la secta a dictar sus propias normas de conducta, las cuales quedaron consignadas en un documento que pasó a la posteridad con el nombre de "Juramento hipocrático", tenido como un paradigma de ética profesional, de responsabilidad moral e impunidad jurídica.
Históricamente no existe ningún documento que legitime la autoría del Juramento, es decir, que le otorgue a Hipócrates o a otro distinto la paternidad. Debe tenerse en cuenta que Hipócrates fue un personaje cuasi legendario, llegándose a afirmar que fue más un nombre que un hombre. De lo que no queda duda es que de verdad existió.
Pero conozcamos el texto fiel del Juramento hipocrático, el rnismo considerado como "un documento venerable del patrimonio moral de Occidente, testamento ecuménico y transhistórico de la Antigüedad clásica para la ética médica".
"Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a esté juramento y compromiso:
Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más.
Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré.
No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte.
No haré uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan.
A cualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres.
Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.
En consecuencia séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantare, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario" .
Pero, ¿a qué se debe que el documento transcrito haya corrido con tanta fortuna a través de los siglos, llegando a representar el ideal ético en medicina y aún continúe influenciando la deontología médica occidental? Recordemos que en 1948 la Asociación Médica Mundial lo adoptó como base deontológica.
Debo llamar la atención sobre el hecho de que el Juramento no fue emitido por la generalidad de los médicos ni fue tenido muy en cuenta en la antigüedad.. Unos cuantos de éstos se comprometieron a través de un documento público a seguir normas de conducta que le proporcionaran garantía al paciente. Para mayor seriedad, esas obligaciones tenían compromiso religioso y todas estaban encaminadas hacer bien al enfermo, a no perjudicarlo. De esa manera el médico asume, motu proprio, responsabilidades que ni la sociedad ni el Estado habían fijado, a diferencia, como ya vimos, de lo que ocurrió en la antigua Mesopotamia con el código de Hammurabi.
Por eso se acepta que el Juramento es apenas una promesa religiosa, carente de responsabilidad jurídica. El Juramento hipocrático ha sabido expresar tan perfectamente las características fundamentales del papel sacerdotal o profesional, que no solo ha sido el paradigma de la ética médica, sino de la ética profesional en cuanto tal.
Como vemos, la Etica General ú ordinaria, iniciada con Sócrates al señalar la necesidad de vivir bajo el mandato de las virtudes, da origen a la Etica Médica, iniciada con los preceptos contenidos en el Juramento hipocrático, que a su vez señalan el actuar médico frente al enfermo, imponiéndole una suprema regla de moral: favorecerlo, o, por lo menos, no perjudicarlo.
Asimismo, de la ética médica hipocrática se desprende la ética moral profesional, aplicable a cualquier actividad, como que obliga a quien la desempeñe a ejercerla a la perfección, en procura de beneficiar al otro.
El virtuosismo moral del médico
Queda establecido, pues, que la ética médica en sus inicios se fundamentó con criterio "naturalista", Siendo sabia la physis, todo lo natural tenía que ser bueno. Pero, como afirma Lain17, el gran legado de los médicos hipocráticos a la ética médica de la posteridad, fue haber fundido en el alma del sanador lo humano y lo técnico, es decir, curar al hombre técnicamente.
Hacia el año 190 a.C. fue escrito en Alejandría el Libro Sagrado denominado el Eclesiástico (del latín eclesiastes, profeta), tenido como un tratado de ética ya que diserta sobre las virtudes y la sabiduría práctica18. Uno de los capítulos está dedicado a honrar al médico. Jesús, autor del Libro e hijo del sabio profeta Sirácides, nos legó un testimonio importante acerca de los conceptos que sobre la medicina y el médico tenían personas cultas e influyentes como él. El capítulo en mención no es propiamente una guía de comportamiento para el médico sino para el enfermo. Dada la gran influencia que los sagrados Libros ejercieron en el mundo cristiano y en la vida de Occidente, es bueno revisar los conceptos que nos son de particular interés y que registra el Eclesiástico:
1. De Dios viene toda medicina, vale decir, tiene carácter divino, es teúrgica.
2. Dios hizo al medicó para bien del enfermo. El médico es un intermediario entre aquél y éste, y su misión es proporcionar beneficio.
3. De la tierra creó Dios los medicamentos, y la virtud de estos pertenece al conocimiento de los hombres, por lo cual deben glorificarlo. Por tal información y mandamiento la terapéutica es de naturaleza divina y se obtiene de la naturaleza misma, pudiéndose equiparar al concepto naturalista griego.
4. Al sentirse enfermo, el individuo no debe descuidarse sino que debe apartarse del pecado, limpiar el corazón, dedicarse a la oración, hacer ofrendas y oblación. Sólo entonces será posible que obre el médico. Este, a su vez, deberá rogar al Señor para que surtan efecto sus remedios. En resumen, lo que se quiere significar es que la enfermedad es consecuencia del pecado y la curación se obtiene con la oración y el arrepentimiento.
Así las cosas, la ética médica, dependiente del "orden natural" de los griegos, fue apuntalada por los teólogos. La medicina convierte en profesión según el sentido etimológico (professio), vale decir, con implicaciones confesionales, teologales, y médico, además de virtuoso técnico, debe ser un virtuoso moral. El ethos hipocrático pasa, ahora sí, a ser un nuevo estado sacerdotal. En efecto, la filosofía pitagórica y estoica, de la que tomó mucho la ética médica, como ya vimos, viene a constituirse en un puente hacia el cristianismo. Razón asiste a José A. Mainetti cuando dice que la fortuna histórica del Juramento hipocrático pasó por el eje de Atenas a Jerusalén, esto es por su notable coincidencia con los principios del cristianismo ".
Este influjo de la moral hipocrática se mantuvo vigente durante muchos siglos, hasta bien entrada la Edad Media. con un nuevo ingrediente aportado por el Cristianismo: el de la filantropía, el cual, al darle una nueva dimensión al papel del médico, también imprimió nuevos rumbos al ejercicio de la medicina. En efecto, el espíritu cristiano, siguiendo el ejemplo dé Jesús, que se llamó metafóricamente "médico" y que curó sin cobrar, sólo por amor al hombre, obliga a cuidar y a tratar de manera desinteresada al hermano enfermo. Es una buena acción y por lo tanto beneficia el alma. Dado que el orden natural viene de Dios y la enfermedad es un desorden, restituir la salud es un acto bueno, que viene asimismo de Dios a través de su intermediario, el médico. Siendo un enviado divino, debe obrar con sentido sacerdotal, paternalista, actitud ésta característica de la ética de orden natural.
En el año 1135 de la era cristiana nació en Córdoba, España, Moisés Ben Maimón, conocido mejor con el nombre de Maimónides. Fue ala vez médico, teólogo y filósofo. Su influencia fue grande a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento. Por eso, al estudiar la historia o evolución de la Etica Médica, no pueden preferirse su figura ni sus enseñanzas. En efecto, su Invocación20, sin ser un compromiso a través de unas normas expresas de conducta, como es el Juramento hipocrático, es un ruego para que el médico sea dotado de las virtudes necesarias para cumplir su delicada misión. Los principios morales que tal invocación contempla son los siguientes:
• Amar al arte y al hombre.
• Indiferencia por el lucro y la gloria.
• Respeto por la salud y la vida.
• Respeto por la autonomía del paciente. ("Concédeme, Dios mío, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y groseros").
• Afán por la sabiduría en beneficio del paciente.
• Prudencia y modestia.
La moral positiva
Llegada la baja Edad Media se abre camino la concepción moderna de la ciencia y la técnica, y del hombre mismo. El cosmos natural, divino, vedado para el hombre, comienza a ser revelado por la razón. Copérnico inicia esa cruzada, es decir, demuestra que lo tenido como inescrutable -el orden natural- es susceptible de ser conocido. A ese orden natural cerrado, esotérico, se le opone la ciencia, que es creación humana. De esa manera la ética adquiere también otro rumbo, pues ella no puede sustraerse a las evidencias que la ciencia aporta. La ética sin ciencia sería algo inconsistente, vacío.
Pasada la Edad Media adviene el Renacimiento, que es, como señala Lain Entralgo en su división del curso histórico de la medicina, punto de partida del mundo moderno21. Comienza entonces a espigar la idea de los derechos humanos, a contraponerse el orden moral científico al orden natural divino. El Idealismo, la ilustración, el Romanticismo y el Positivismo son épocas que le dan más firmeza al orden revelado por la razón. La visión del cosmos, de la naturaleza y del hombre continúa modificándose. Atrás quedan los criterios religiosos y metafísicos que fundamentaban la ética, pues la racionalidad científica otorga, además de una lógica -como dice Gracia Guillén-, una ética y una estética22. La nueva fundamentación, la de orden científico, apareja una nueva moral: la moral positiva.
Descartes en el siglo XVII y Voltaire en el XVIII colocan los cimientos para que Augusto Compte construya su filosofía positivista. En ella establece la incompatibilidad de la ciencia con la teología. Según ese nuevo espíritu filosófico, sólo hay que aceptar lo asequible a nuestra inteligencia, con exclusión de "impenetrables misterios ". Para Compte, independizar la moral de la teología y de la metafísica era una necesidad24. Como antes se dijo, estas tesis positivistas tenían antecedentes con corrientes tales como las que caracterizaron al Idealismo y a la Ilustración, sustentadas en una profunda confianza en la razón humana. Voltaire, personificación de la Ilustración, arrebató la fe de muchos en relación con el orden establecido. Por eso ha sido tenido como el gran maestro de la duda. el que enseñó a creer sólo en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Con la Ilustración, y gracias a él, se derrumba el dogmatismo medieval El estudio de las ciencias, según el positivismo, era el camino para llegar a la sociedad perfecta. La autoridad y el paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que éstos eran intermediarios divinos, comienzan a perder credibilidad, para darle paso al concepto del Estado de origen y orientación secular.
Pese a tan radicales cambios en la manera de entender hombre y su entorno, la ética médica mantuvo innegable dependencia del orden natural de los griegos, como también de los teólogos cristianos. Así se conservó hasta épocas recientes. Con razón afirma Gracia Guillén que durante los siglos anteriores no existió verdadera ética médica, si por ella se entiende la moral autónoma de los médicos y los enfermos; existió otra cosa, en principio heterónoma, que puede denominarse "ética de la medicina"25.
Bien entrado el siglo XX, la medicina, gracias a la ciencia y la tecnología, se muestra dominadora de la naturaleza. Muchos interrogantes, que parecían imposibles de ser respondidos poco antes, comienzan a ser revelados. Diversos estados patológicos tenidos como inevitables o mortales, dejan de serlo. Sin desviar su atención en el hombre, en el individuo, la medicina extiende su radio de acción á la comunidad. De esa manera la profesión adquiere rasgos definidos, que Lain Entralgo identifica así:
Carácter técnico, posibilidades ilimitadas del médico y democratización socialización progresiva de la asistencia del enfermo. Precisamente, esas características han sido las culpables de que el ejercicio de la medicina haya desembocado en situaciones conflictivas, no solo referidas a la ética, sino también a los campos penal, civil y administrativo.
En 1948, la Organización de las Naciones Unidas promulga la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que fue como una actualización ecuménica de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, aprobada en las postrimerías del siglo XVIII por la Asamblea Nacional Francesa. Sin duda, ambos documentos incidieron, en su respectivo momento, en la fundamentación de la ética, incluyendo, por supuesto, la Etica Médica, aun cuando en ésta tal influencia se hace evidente solo a partir de la divulgación y acatamiento de lo aprobado por la ONU. La figura del Estado, encabezado por un gobernante omnipotente, autoritario, paternalista, representante de la autoridad divina, es sustituida por la de un Estado de origen democrático, regido por leyes asimismo dictadas por los representantes del pueblo. El pueblo deja de ser un incompetente mental, como lo consideraba Platón en su República, y se le reconoce su capacidad decisoria y su derecho a la autonomía. Algo similar ocurre en el campo de la medicina: el médico pierde su condición de déspota ilustrado, de padre solicito, y el enfermo gana su condición de ser pensante y autónomo. Con ello la ética sufre un proceso de renovación, conservando, claro está, principios morales de carácter intemporal, verdaderas constantes éticas heredadas del Juramento hipocrático, como son el respeto por la vida humana y el propósito de beneficiar al paciente.
Como ha podido verse, la eticidad del acto médico no ha sido inmodificable, rígida, sino que ha sufrido cambios con el paso del tiempo. No puede pasar inadvertido, sí, que luego de lo aportado por los médicos hipocráticos, la suerte de la Etica Médica no estado propiamente en manos de los mismos médicos. Los grandes cambios políticos y sociales le han impreso nuevos rumbo La participación de los médicos ha quedado reducida –como lo señala Gracia Guillén- al ámbito de la "ascética" (cómo formar buen médico en el sentido de virtuoso) y de la "etiqueta" (normas de corrección y urbanidad).
Antes de Sócrates y Aristóteles la virtud era atributo de los dioses. SI alguna se les asignaba a los hombres, tenía que ver con disposiciones guerreras y otras cualidades físicas, que eran regalo de los dioses, dones divinos. En concepto de Sócrates, la virtud es única y a partir de ella se puede establecer lo que es lícito y lo que no lo es, vale decir, lo que es bueno y lo que es malo. Esa única virtud consiste en la obediencia de la ley. En diálogo con Critón, Sócrates pregona su respeto por las leyes, pues atentar contra ellas puede derivar en daño para la colectividad. No obstante estar hechas por los hombres -dice-, las leyes son de naturaleza divina2. De ahí que se hubiera opuesto a los sofistas, que amenazaban el auténtico fundamento de las leyes. De esa manera pretendió, además establecer una cultura ciudadana, lo cual le da créditos para considerarlo fundador de la ética social. Más tarde Platón, influido por los pitagóricos que habían hecho de la filosofía de las matemáticas un sistema ideal de vida, eleva la teoría de la ética a nivel de ciencia.
La Ética Médica, por su parte, es ligeramente posterior a Sócrates, o mejor, contemporánea. Sócrates consideraba que la medicina era un servicio de los dioses (medicina teologal). En Faidón, que relata sus postreras horas, dice a Critón: "Critón, debemos un gallo a Asclepios. Pagadle esta deuda. No lo olvidés"4. Fueron sus últimas palabras. Posiblemente con ellas quería agradecer el poder morir sano de cuerpo y espíritu, como también comprometer la ayuda que el dios pudiera prestarle en la otra vida. En mi concepto, en este pasaje se consagra un aspecto de la ética del paciente, a la que no se le ha prestado mayor atención. Sin duda, hermoso testimonio de respeto al principio de gratitud.
Sócrates vivió entre los años 469 y 399 antes de Cristo; Hipócrates entre 460 y 377. Fueron, pues, contemporáneos, posteriores a la llamada "era pretécnica" de la medicina que, como es sabido, transcurre entre los orígenes de la humanidad y la Grecia de los siglos VI y V anteriores a Cristo. Se caracteriza por ser una combinación de empirismo Y magia, con un trasfondo sobrenatural y con unos médicos que eran sacerdotes. La "era técnica, en cambio, se inicia con Alcmeón de Crotona e Hipócrates de Cos. Para Lain Entralgo esa era técnica se distingue porque el médico se propone curar al enfermo, sabiendo por qué hace aquellos que hace. Esta nueva actitud mental lo conduce a preguntarse por lo que en sí mismos son el remedio, la enfermedad y el hombre; para dar respuesta a lo anterior, estudia la naturaleza, es decir, se propone conocer lo que una cosa es, su naturaleza propia.
Para los griegos, physis (naturaleza) era lo maduro, lo pleno, lo bello, lo sano. la enfermedad (páthos) era algo contranatural, inmoral. El médico, que tenía la virtud de hacer volver a su cauce la physis, era, en cierta forma, un moralista, pues la enfermedad coloca al hombre en riña con lo bueno y lo bello. Si hay páthos no hay éthos, como que éthos no significaba rigurosamente "ética" sino "orden natural", el "modo o forma de vida". El enfermo (in - firmus, sin firmeza física y moral), colocado en condición de incapacitado, debía ser tratado como un niño pequeño y el médico, en su función de ordenador, desempeñar el papel de padre. Esto explica el paternalismo que caracterizó a la medicina occidental hasta época reciente.
Con Hipócrates la razón le permite al médico preguntarse: ¿qué son las enfermedades? ¿Cómo tratarlas? Con ello la medicina pierde su carácter sagrado. En efecto, la medicina sacralizada es sustituida por la medicina razonada, y el médico, al hacerse un técnico, se seculariza también.
La medicina en los tiempos de Sócrates y de Hipócrates no estaba organizada ni reglamentada como profesión. Los conocimientos médicos se heredaban, se transmitían en el grupo familiar. La profesión tenía carácter de secta; era como un sacerdocio profesionalizado, aunque también ejercían curadores empíricos y autodidactos. La sociedad, en general, desconfiaba de los que hacían de médicos. No existían disposiciones que obligaran al practicante a ser responsable de sus actos, como sí ocurría en la Mesopotamia. Recordemos que en Babilonia el rey Hammurabi, que reinó unos 1.800 años antes de Cristo, registró en su famoso Código derechos y obligaciones de los profesionales de la medicina. Veamos una muestra de esas disposiciones:
"215. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, recibirá diez siclos de plata". "218. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lanceta de bronce y ha hecho morir al hombre, o si ha abierto con la lanceta de bronce la nube de un hombre y destruye el ojo del hombre, se le cortarán las dos manos".
El Juramento hipocrático
Esta falta de disposiciones reglamentarias del ejercicio médico en Grecia, junto con la natural desconfianza de la sociedad hacia los médicos, indujo a la secta a dictar sus propias normas de conducta, las cuales quedaron consignadas en un documento que pasó a la posteridad con el nombre de "Juramento hipocrático", tenido como un paradigma de ética profesional, de responsabilidad moral e impunidad jurídica.
Históricamente no existe ningún documento que legitime la autoría del Juramento, es decir, que le otorgue a Hipócrates o a otro distinto la paternidad. Debe tenerse en cuenta que Hipócrates fue un personaje cuasi legendario, llegándose a afirmar que fue más un nombre que un hombre. De lo que no queda duda es que de verdad existió.
Pero conozcamos el texto fiel del Juramento hipocrático, el rnismo considerado como "un documento venerable del patrimonio moral de Occidente, testamento ecuménico y transhistórico de la Antigüedad clásica para la ética médica".
"Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a esté juramento y compromiso:
Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más.
Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré.
No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte.
No haré uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan.
A cualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres.
Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.
En consecuencia séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantare, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario" .
Pero, ¿a qué se debe que el documento transcrito haya corrido con tanta fortuna a través de los siglos, llegando a representar el ideal ético en medicina y aún continúe influenciando la deontología médica occidental? Recordemos que en 1948 la Asociación Médica Mundial lo adoptó como base deontológica.
Debo llamar la atención sobre el hecho de que el Juramento no fue emitido por la generalidad de los médicos ni fue tenido muy en cuenta en la antigüedad.. Unos cuantos de éstos se comprometieron a través de un documento público a seguir normas de conducta que le proporcionaran garantía al paciente. Para mayor seriedad, esas obligaciones tenían compromiso religioso y todas estaban encaminadas hacer bien al enfermo, a no perjudicarlo. De esa manera el médico asume, motu proprio, responsabilidades que ni la sociedad ni el Estado habían fijado, a diferencia, como ya vimos, de lo que ocurrió en la antigua Mesopotamia con el código de Hammurabi.
Por eso se acepta que el Juramento es apenas una promesa religiosa, carente de responsabilidad jurídica. El Juramento hipocrático ha sabido expresar tan perfectamente las características fundamentales del papel sacerdotal o profesional, que no solo ha sido el paradigma de la ética médica, sino de la ética profesional en cuanto tal.
Como vemos, la Etica General ú ordinaria, iniciada con Sócrates al señalar la necesidad de vivir bajo el mandato de las virtudes, da origen a la Etica Médica, iniciada con los preceptos contenidos en el Juramento hipocrático, que a su vez señalan el actuar médico frente al enfermo, imponiéndole una suprema regla de moral: favorecerlo, o, por lo menos, no perjudicarlo.
Asimismo, de la ética médica hipocrática se desprende la ética moral profesional, aplicable a cualquier actividad, como que obliga a quien la desempeñe a ejercerla a la perfección, en procura de beneficiar al otro.
El virtuosismo moral del médico
Queda establecido, pues, que la ética médica en sus inicios se fundamentó con criterio "naturalista", Siendo sabia la physis, todo lo natural tenía que ser bueno. Pero, como afirma Lain17, el gran legado de los médicos hipocráticos a la ética médica de la posteridad, fue haber fundido en el alma del sanador lo humano y lo técnico, es decir, curar al hombre técnicamente.
Hacia el año 190 a.C. fue escrito en Alejandría el Libro Sagrado denominado el Eclesiástico (del latín eclesiastes, profeta), tenido como un tratado de ética ya que diserta sobre las virtudes y la sabiduría práctica18. Uno de los capítulos está dedicado a honrar al médico. Jesús, autor del Libro e hijo del sabio profeta Sirácides, nos legó un testimonio importante acerca de los conceptos que sobre la medicina y el médico tenían personas cultas e influyentes como él. El capítulo en mención no es propiamente una guía de comportamiento para el médico sino para el enfermo. Dada la gran influencia que los sagrados Libros ejercieron en el mundo cristiano y en la vida de Occidente, es bueno revisar los conceptos que nos son de particular interés y que registra el Eclesiástico:
1. De Dios viene toda medicina, vale decir, tiene carácter divino, es teúrgica.
2. Dios hizo al medicó para bien del enfermo. El médico es un intermediario entre aquél y éste, y su misión es proporcionar beneficio.
3. De la tierra creó Dios los medicamentos, y la virtud de estos pertenece al conocimiento de los hombres, por lo cual deben glorificarlo. Por tal información y mandamiento la terapéutica es de naturaleza divina y se obtiene de la naturaleza misma, pudiéndose equiparar al concepto naturalista griego.
4. Al sentirse enfermo, el individuo no debe descuidarse sino que debe apartarse del pecado, limpiar el corazón, dedicarse a la oración, hacer ofrendas y oblación. Sólo entonces será posible que obre el médico. Este, a su vez, deberá rogar al Señor para que surtan efecto sus remedios. En resumen, lo que se quiere significar es que la enfermedad es consecuencia del pecado y la curación se obtiene con la oración y el arrepentimiento.
Así las cosas, la ética médica, dependiente del "orden natural" de los griegos, fue apuntalada por los teólogos. La medicina convierte en profesión según el sentido etimológico (professio), vale decir, con implicaciones confesionales, teologales, y médico, además de virtuoso técnico, debe ser un virtuoso moral. El ethos hipocrático pasa, ahora sí, a ser un nuevo estado sacerdotal. En efecto, la filosofía pitagórica y estoica, de la que tomó mucho la ética médica, como ya vimos, viene a constituirse en un puente hacia el cristianismo. Razón asiste a José A. Mainetti cuando dice que la fortuna histórica del Juramento hipocrático pasó por el eje de Atenas a Jerusalén, esto es por su notable coincidencia con los principios del cristianismo ".
Este influjo de la moral hipocrática se mantuvo vigente durante muchos siglos, hasta bien entrada la Edad Media. con un nuevo ingrediente aportado por el Cristianismo: el de la filantropía, el cual, al darle una nueva dimensión al papel del médico, también imprimió nuevos rumbos al ejercicio de la medicina. En efecto, el espíritu cristiano, siguiendo el ejemplo dé Jesús, que se llamó metafóricamente "médico" y que curó sin cobrar, sólo por amor al hombre, obliga a cuidar y a tratar de manera desinteresada al hermano enfermo. Es una buena acción y por lo tanto beneficia el alma. Dado que el orden natural viene de Dios y la enfermedad es un desorden, restituir la salud es un acto bueno, que viene asimismo de Dios a través de su intermediario, el médico. Siendo un enviado divino, debe obrar con sentido sacerdotal, paternalista, actitud ésta característica de la ética de orden natural.
En el año 1135 de la era cristiana nació en Córdoba, España, Moisés Ben Maimón, conocido mejor con el nombre de Maimónides. Fue ala vez médico, teólogo y filósofo. Su influencia fue grande a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento. Por eso, al estudiar la historia o evolución de la Etica Médica, no pueden preferirse su figura ni sus enseñanzas. En efecto, su Invocación20, sin ser un compromiso a través de unas normas expresas de conducta, como es el Juramento hipocrático, es un ruego para que el médico sea dotado de las virtudes necesarias para cumplir su delicada misión. Los principios morales que tal invocación contempla son los siguientes:
• Amar al arte y al hombre.
• Indiferencia por el lucro y la gloria.
• Respeto por la salud y la vida.
• Respeto por la autonomía del paciente. ("Concédeme, Dios mío, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y groseros").
• Afán por la sabiduría en beneficio del paciente.
• Prudencia y modestia.
La moral positiva
Llegada la baja Edad Media se abre camino la concepción moderna de la ciencia y la técnica, y del hombre mismo. El cosmos natural, divino, vedado para el hombre, comienza a ser revelado por la razón. Copérnico inicia esa cruzada, es decir, demuestra que lo tenido como inescrutable -el orden natural- es susceptible de ser conocido. A ese orden natural cerrado, esotérico, se le opone la ciencia, que es creación humana. De esa manera la ética adquiere también otro rumbo, pues ella no puede sustraerse a las evidencias que la ciencia aporta. La ética sin ciencia sería algo inconsistente, vacío.
Pasada la Edad Media adviene el Renacimiento, que es, como señala Lain Entralgo en su división del curso histórico de la medicina, punto de partida del mundo moderno21. Comienza entonces a espigar la idea de los derechos humanos, a contraponerse el orden moral científico al orden natural divino. El Idealismo, la ilustración, el Romanticismo y el Positivismo son épocas que le dan más firmeza al orden revelado por la razón. La visión del cosmos, de la naturaleza y del hombre continúa modificándose. Atrás quedan los criterios religiosos y metafísicos que fundamentaban la ética, pues la racionalidad científica otorga, además de una lógica -como dice Gracia Guillén-, una ética y una estética22. La nueva fundamentación, la de orden científico, apareja una nueva moral: la moral positiva.
Descartes en el siglo XVII y Voltaire en el XVIII colocan los cimientos para que Augusto Compte construya su filosofía positivista. En ella establece la incompatibilidad de la ciencia con la teología. Según ese nuevo espíritu filosófico, sólo hay que aceptar lo asequible a nuestra inteligencia, con exclusión de "impenetrables misterios ". Para Compte, independizar la moral de la teología y de la metafísica era una necesidad24. Como antes se dijo, estas tesis positivistas tenían antecedentes con corrientes tales como las que caracterizaron al Idealismo y a la Ilustración, sustentadas en una profunda confianza en la razón humana. Voltaire, personificación de la Ilustración, arrebató la fe de muchos en relación con el orden establecido. Por eso ha sido tenido como el gran maestro de la duda. el que enseñó a creer sólo en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Con la Ilustración, y gracias a él, se derrumba el dogmatismo medieval El estudio de las ciencias, según el positivismo, era el camino para llegar a la sociedad perfecta. La autoridad y el paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que éstos eran intermediarios divinos, comienzan a perder credibilidad, para darle paso al concepto del Estado de origen y orientación secular.
Pese a tan radicales cambios en la manera de entender hombre y su entorno, la ética médica mantuvo innegable dependencia del orden natural de los griegos, como también de los teólogos cristianos. Así se conservó hasta épocas recientes. Con razón afirma Gracia Guillén que durante los siglos anteriores no existió verdadera ética médica, si por ella se entiende la moral autónoma de los médicos y los enfermos; existió otra cosa, en principio heterónoma, que puede denominarse "ética de la medicina"25.
Bien entrado el siglo XX, la medicina, gracias a la ciencia y la tecnología, se muestra dominadora de la naturaleza. Muchos interrogantes, que parecían imposibles de ser respondidos poco antes, comienzan a ser revelados. Diversos estados patológicos tenidos como inevitables o mortales, dejan de serlo. Sin desviar su atención en el hombre, en el individuo, la medicina extiende su radio de acción á la comunidad. De esa manera la profesión adquiere rasgos definidos, que Lain Entralgo identifica así:
Carácter técnico, posibilidades ilimitadas del médico y democratización socialización progresiva de la asistencia del enfermo. Precisamente, esas características han sido las culpables de que el ejercicio de la medicina haya desembocado en situaciones conflictivas, no solo referidas a la ética, sino también a los campos penal, civil y administrativo.
En 1948, la Organización de las Naciones Unidas promulga la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que fue como una actualización ecuménica de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, aprobada en las postrimerías del siglo XVIII por la Asamblea Nacional Francesa. Sin duda, ambos documentos incidieron, en su respectivo momento, en la fundamentación de la ética, incluyendo, por supuesto, la Etica Médica, aun cuando en ésta tal influencia se hace evidente solo a partir de la divulgación y acatamiento de lo aprobado por la ONU. La figura del Estado, encabezado por un gobernante omnipotente, autoritario, paternalista, representante de la autoridad divina, es sustituida por la de un Estado de origen democrático, regido por leyes asimismo dictadas por los representantes del pueblo. El pueblo deja de ser un incompetente mental, como lo consideraba Platón en su República, y se le reconoce su capacidad decisoria y su derecho a la autonomía. Algo similar ocurre en el campo de la medicina: el médico pierde su condición de déspota ilustrado, de padre solicito, y el enfermo gana su condición de ser pensante y autónomo. Con ello la ética sufre un proceso de renovación, conservando, claro está, principios morales de carácter intemporal, verdaderas constantes éticas heredadas del Juramento hipocrático, como son el respeto por la vida humana y el propósito de beneficiar al paciente.
Como ha podido verse, la eticidad del acto médico no ha sido inmodificable, rígida, sino que ha sufrido cambios con el paso del tiempo. No puede pasar inadvertido, sí, que luego de lo aportado por los médicos hipocráticos, la suerte de la Etica Médica no estado propiamente en manos de los mismos médicos. Los grandes cambios políticos y sociales le han impreso nuevos rumbo La participación de los médicos ha quedado reducida –como lo señala Gracia Guillén- al ámbito de la "ascética" (cómo formar buen médico en el sentido de virtuoso) y de la "etiqueta" (normas de corrección y urbanidad).
jueves, 2 de julio de 2009
Pautas Éticas Internacionales para la Investigación y Experimentación Biomédica en Seres Humanos.
Como resultado de la colaboración en el campo de la ética de la investigación entre la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS), este último publicó en 1982 el documento Proposed International Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects (Propuesta de Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos). El objetivo de las Pautas era indicar cómo podrían aplicarse eficazmente los principios éticos fundamentales que guían la investigación biomédica en seres humanos, tal como se establece en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, especialmente en los países en desarrollo, teniendo en consideración su cultura, sus circunstancias socioeconómicas, sus leyes nacionales y sus disposiciones ejecutivas y administrativas.
Las Pautas se distribuyeron a los ministerios de salud, consejos médicos de investigación, facultades de medicina, organizaciones no gubernamentales, compañías farmacéuticas que hacen investigación, otras entidades interesadas y revistas médicas. Se recibieron de diversas fuentes comentarios sobre las Pautas y sugerencias de enmiendas, El CIOMS además llevó a cabo una encuesta, en la que estuvieron debidamente representados los países en desarrollo y las seis regiones de la OMS. Las respuestas indicaron que los científicos biomédicos de muchos países agradecían la orientación ética proporcionada por las Pautas, especialmente en cuanto a asegurar la validez del consentimiento informado y proteger de otras formas los derechos y el bienestar de las personas objeto de experimentación científica; sugirieron también diversos aspectos susceptibles de enmiendas y revisión.
En los años siguientes, se hizo evidente que varios países en desarrollo encontraron útiles las pautas para establecer sus propios mecanismos de evaluación ética de proyectos de investigación biomédica, pero hallaron que era necesario efectuar ciertos cambios de orientación.
También desde 1982 ha habido considerables progresos en la medicina y biotecnología con el consistente aumento de las posibilidades de investigación biomédica humana. La epidemia del SIDA, en especial la necesidad de llevar a cabo ensayos de vacunas y medicamentos, ha planteado interrogantes éticas que no se previeron cuando se formuló la Declaración de Helsinki, o incluso sólo diez años atrás cuando se publicaron las Pautas del CIOMS. En algunos países las personas con riesgo de contraer una infección por el VIH han reclamado el derecho de acceso a la investigación clínica y a tratamientos nuevos que no se han ensayado a cabalidad. En ciertas sociedades, la exclusión deliberada de las mujeres embarazadas, o susceptibles de quedar embarazadas, de toda investigación, con el fin de evitar riesgos para el feto, ha comenzado a ponerse en duda basándose en el argumento de que priva a dichas mujeres de beneficios y les niega su derecho a decidir por sí mismas si han de tomar parte en la investigación. Del mismo modo, los progresos de la medicina geriátrica y de la farmacología geriátrica han generado una forma de presión para que se incluya a las personas ancianas en actividades de investigación médica para su propio beneficio.
La investigación colaborativa internacional e intercultural se ha incrementado considerablemente e incluye a los países en desarrollo, muchos de los cuales aún tienen una capacidad muy limitada para realizar una evaluación independiente de los protocolos de investigación presentados por patrocinadores externos e investigadores externos o propios.
Finalmente, existe preocupación en cuanto a que la investigación biomédica en seres humanos se considere un beneficio para dichas personas y para la sociedad, más bien que sólo una fuente de riesgo para las mismas. Muchas personas juzgan ese planteamiento con algo de aprehensión ante la posibilidad de que se emprenda o promueva una investigación sin una adecuada justificación ni salvaguardas que garanticen los derechos y bienestar de quienes se someten a experimentación científica.
Considerando las circunstancias mencionadas, pareció oportuno revisar las Pautas de 1982, con miras a reafirmar en las condiciones actuales su propósito original, respecto a la protección de los derechos y bienestar de las personas que participan en investigaciones biomédicas.
DECLARACIONES Y PAUTAS INTERNACIONALES
El primer documento internacional sobre la ética de la investigación, el Código de Nuremberg, se promulgó en 1947 como consecuencia del juicio a los médicos que habían realizado experimentos atroces con prisioneros y detenidos sin su consentimiento durante la segunda guerra mundial. El Código, cuyo objetivo es proteger la integridad de la persona que se somete a un experimento, estipula las condiciones necesarias para la realización de trabajos de investigación en seres humanos, haciendo hincapié en "el consentimiento voluntario" de esa persona.
Para otorgar fuerza jurídica y moral a la Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948, la Asamblea General aprobó en 1966 el Acuerdo Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos, cuyo artículo 7 expresa lo siguiente: "Nadie será sometido a tortura o a un tratamiento a castigo cruel, inhumano o degradante. En especial, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentación médica o científica."
La Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 por la Asociación Médica Mundial, es el documento fundamental en el campo de la ética en la investigación biomédica y ha tenido considerable influencia en la formulación de la legislación y de los códigos de conducta internacionales, regionales y nacionales. La Declaración, revisada en Tokio en 1975, en Venecia en 1983 y nuevamente en Hong Kong en 1989, es un planteamiento internacional de gran alcance sobre la ética de la investigación en seres humanos. Establece pautas éticas para los médicos que realizan investigación biomédica clínica y no clínica, y estipula entre sus diversas reglas el consentimiento informado de las personas que participan en la investigación, así como la evaluación ética del protocolo de investigación. Se adjunta la Declaración de Helsinki .
La publicación en 1982 de las Pautas Internacionales Propuestas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos fue una evolución lógica de la Declaración de Helsinki. Como se señala en la introducción de esa publicación, las Pautas tenían como objetivo indicar la forma en que los principios incorporados en la Declaración podrían aplicarse eficazmente en los países en desarrollo. El texto explicaba la aplicación de principios éticos establecidos a la investigación biomédica en seres humanos y hacía notar el surgimiento de nuevas cuestiones éticas durante el período que precedió a su publicación. La actual publicación, Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, substituye a las Pautas Internacionales Propuestas en 1982.
El CIOMS y la OMS han seguido colaborando para proporcionar orientación ética a las actividades de investigación con seres humanos. Un resultado importante de esa colaboración ha sido el documento titulado International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Pautas Internacionales para la Evaluación Etica de los Estudios Epidemiológicos), publicado por el CIOMS en 1991, y cuyo objetivo es ayudar a los investigadores, instituciones y autoridades regionales y nacionales a establecer y mantener normas para evaluación ética de los estudios epidemiológicos.
PRINCIPIOS ETICOS GENERALES
Toda investigación o experimentación realizada en seres humanos debe hacerse de acuerdo a tres principios éticos básicos, a saber, respeto a las personas, a la búsqueda del bien y la justicia. Se está de acuerdo en general en que estos principios, que en teoría tienen igual fuerza moral, son los que guían la preparación concienzuda de protocolos para llevar a cabo estudios científicos. En circunstancias diversas pueden expresarse de manera diferente y también ponderarse en forma diferente desde el punto de vista moral, y su aplicación puede dar lugar a decisiones o cursos de acción diferentes. Las pautas presentes están orientadas a la aplicación de esos principios en los trabajos de investigación en seres humanos.
El respeto a las personas incorpora al menos dos consideraciones éticas fundamentales, a saber:
a) el respeto a la autonomía, que exige que a quienes tienen la capacidad de considerar detenidamente el pro y el contra de sus decisiones se les debe tratar con el debido respeto por su capacidad de autodeterminación, y
b) la protección de las personas con autonomía menoscabada o disminuida, que exige que quienes sean dependientes o vulnerables reciban resguardo contra el daño o el abuso.
La búsqueda del bien se refiere a la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación. Este principio da origen a normas que estipulan que los riesgos de la investigación sean razonables frente a los beneficios previstos, que el diseño de la investigación sea acertado y que los investigadores sean competentes para realizar la investigación y para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella. La búsqueda del bien además significa condenar todo acto en que se inflija daño en forma deliberada a las personas; este especto de la búsqueda del bien se expresa a veces como un principio distinto, la no maleficencia (no causar daño).
La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que es moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que le corresponde. En la ética de la investigación con seres humanos el principio se refiere sobre todo a la justicia distributiva, que exige la distribución equitativa tanto de los costos como de los beneficios de la participación en actividades de investigación. Las diferencias que puedan ocurrir en esa distribución se justifican sólo si se basan en distinciones que sean pertinentes desde el punto de vista moral, como lo es la vulnerabilidad. La "vulnerabilidad" se refiere a la acentuada incapacidad de una persona de proteger sus propios intereses debido a impedimentos tales como imposibilidad para dar un consentimiento informado, no poder recurrir a otra forma de obtener atención médica o de satisfacer otras necesidades costosas, o ser un miembro de nivel inferior o subordinado de un grupo jerárquico. Por consiguiente, se deben establecer disposiciones especiales para la protección de los derechos y el bienestar de las personas vulnerables.
PREAMBULO
El término "investigación" se refiere a un tipo de actividades destinadas a crear conocimientos generalizables o contribuir a ellos. Los conocimientos generalizables consisten en teorías, principios o relaciones, o la acumulación de información en la cual están basados, que pueden corroborarse por medio de métodos científicos aceptados de observación e inferencia. En el presente contexto el término "investigación" incluye estudios médicos y conductuales concernientes a la salud humana. Habitualmente la palabra "investigación" va modificada por el adjetivo "biomédica" para indicar que la referencia es a la investigación relacionada con la salud.
Los avances en materia de atención médica y prevención de las enfermedades dependen de la manera en que se entiendan los procesos fisiológicos y patológicos o los resultados de los estudios epidemiológicos, y exigen en algún momento la experimentación en seres humanos. La recopilación, análisis e interpretación de datos obtenidos de actividades de investigación en seres humanos contribuyen en forma apreciable al mejoramiento de la salud humana.
La investigación en seres humanos comprende la que se lleva a cabo junto con la atención al paciente (investigación clínica) y la que se realiza en pacientes u otras personas, o con datos pertinentes a ellos, exclusivamente para contribuir a los conocimientos generalizables (investigación biomédica no clínica). La investigación se define como "clínica" si uno o más de sus componentes tiene por finalidad ser diagnóstico, profiláctico o terapéutico para la persona que se somete a dicha investigación. Invariablemente, en la investigación clínica, hay también componentes que tienen como finalidad no ser diagnósticos, profilácticos o terapéuticos; como ejemplos se pueden mencionar la administración de placebos y la realización de ensayos de laboratorio aparte de aquellos requeridos para cumplir los fines de la atención médica. Por lo tanto, se usa en el presente documento la expresión "investigación clínica" más bien que "investigación terapéutica".
La investigación en seres humanos comprende lo siguiente:
• Estudios de un proceso fisiológico, bioquímico o patológico, o de la respuesta a un procedimiento específico-ya sea físico, químico o sicológico-en personas sanas o en pacientes;
• Ensayos controlados de medidas diagnósticas, preventivas o terapéuticas en grupos más grandes de personas, cuya finalidad sea demostrar una respuesta generalizable específica a esas medidas en una situación de variación biológica individual:
• Estudios cuya finalidad sea determinar las consecuencias para las personas y comunidades de la adopción de medidas preventivas o terapéuticas específicas: y
• Estudios pertinentes al comportamiento humano relacionado con la salud en diversas circunstancias y ambientes.
La investigación realizada en seres humanos puede emplear la observación o un procedimiento físico, químico o sicológico; puede también generar registros o archivos o hacer uso de registros existentes que contengan información biomédica o de otro tipo acerca de personas que pueden o no ser identificables a partir de esos registros o información. El uso de dichos archivos y la protección de la confidencialidad de los datos obtenidos de ellos se analizan en la obra ya citada International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (CIOMS, 1991).
La investigación realizada en seres humanos incluye también aquélla en que se manejan factores ambientales en una forma en que podrían afectar a personas expuestas de manera fortuita. La investigación se define en términos generales con el propósito de abarcar estudios de organismos patógenos y sustancias químicas tóxicas que se investigan con fines relacionados con la salud.
La investigación realizada en seres humanos debe distinguirse de la práctica de la medicina, la salud pública y otras formas de atención de la salud cuya finalidad es contribuir directamente a la salud de las personas o comunidades. Puede confundir a los posibles participantes en una investigación científica el hecho que la investigación y la práctica se realicen simultáneamente, como en los casos en que el objetivo de la investigación es obtener nueva información acerca de la eficacia de un medicamento u otra modalidad terapéutica, diagnóstica o preventiva.
La investigación en seres humanos debe ser realizada, o estrictamente supervisada, sólo por investigadores calificados y experimentados y de conformidad con un protocolo que señale claramente lo siguiente: el objetivo de la investigación; las razones para proponer que se haga con seres humanos; cuál es la naturaleza y el grado de cualquier riesgo conocido que pueda afectar a los participantes; la procedencia de las personas a quienes se recurrirá para la investigación, y los medios propuestos para asegurar que su consentimiento sea voluntario e informado. El protocolo debe ser evaluado desde los puntos de vista científico y ético por uno o más organismos examinadores debidamente constituidos, que sean independientes de los investigadores.
Las nuevas vacunas y medicamentos, antes de su aprobación para su uso general, deben someterse a prueba en seres humanos por medio de ensayos clínicos; dichos ensayos, que constituyen una parte importante de toda investigación en seres humanos.
Pauta 1: Consentimiento informado En todos los casos de investigación biomédica realizada en seres humanos, el investigador debe obtener el consentimiento informado de quien presumiblemente participará en la investigación; en el caso de una persona que no sea capaz de dar un consentimiento informado, el investigador debe obtener el consentimiento por poder de un representante debidamente autorizado.
Pauta 2: Información esencial para los posibles participantes en una investigación Antes de solicitar el consentimiento de una persona para su participación en una investigación, el investigador debe proporcionarle la siguiente información, en un lenguaje que esa persona sea capaz de entender:
• que se invita a cada persona a ser participante de una investigación, y los objetivos y métodos de la investigación;
• la duración prevista de la participación de la persona;
• los beneficios que razonablemente podrían preverse en favor del participante o de otras personas, como resultado de la investigación;
• todo riesgo o molestia previsible que pueda afectar a la persona, asociado con su participación en la investigación; --todo otro procedimiento o tratamiento que pudiese ser tan ventajoso para el participante como el procedimiento a tratamiento que se somete a prueba;
• la medida en que se mantendrá la confidencialidad de los archivos en los que se identifique al participante;
• el grado de responsabilidad que pueda caberle al investigador en cuanto a proporcionar atención médica al participante;
• que se ofrecerá terapia gratuita en caso de lesiones de tipo específico relacionadas con la investigación;
• si se indemnizará al participante o a su familia o a personas dependientes del mismo en caso de invalidez o muerte como resultado de dichas lesiones, y
• que la persona es libre de negarse a participar y tendrá la libertad de retirarse de la investigación en cualquier momento sin sanción o pérdida de beneficios a los cuales en otras circunstancias tendría derecho.
Pauta 3: Obligaciones de los investigadores con respecto al consentimiento informado El investigador tiene el deber de:
• comunicar al posible participante toda la información necesaria para que otorgue un consentimiento debidamente informado;
• dar al posible participante una oportunidad plena de hacer preguntas, y estimularlo a que lo haga;
• excluir la posbilidad de un engaño injustificado, de una influencia indebida o de intimidación;
• procurar el consentimiento sólo después de que el posible participante tenga un conocimiento suficiente de los hechos pertinente y de las consecuencias de su participación, y haya tenido suficiente oportunidad de considerar su participación;
• como regla general, obtener de cada posible participante un formulario firmado como prueba de su consentimiento informado, y
• renovar el consentimiento informado de cada participante si ocurren cambios importantes de las condiciones o procedimientos de la investigación.
Pauta 4: Incentivos a participar Se puede pagar a los participantes por las molestias sufridas y el tiempo empleado, y se les deben reembolsar los gastos en que puedan haber incurrido en relación con su participación en actividades de la investigación; pueden también recibir servicios médicos gratuitos. Los pagos, sin embargo, no deben ser tan elevados como para inducir a los posibles participantes a consentir en forma irreflexiva a tomar parte en la investigación ("incentivos indebidos"). Todos los pagos, reembolsos y servicios médicos que se proporcionen a los participantes en una investigación deben ser aprobados por un comité de ética.
Pauta 5: Investigación en la que participan niños.
Antes de emprender una investigación en la que participarán niños, el investigador debe asegurar lo siguiente:
• no se hará participan a niños en una investigación que podría perfectamente realizarse en adultos;
• el propósito de la investigación es obtener conocimientos pertinentes a las necesidades de salud de los niños;
• uno de los padres o tutor legal de cada niño ha otorgado su consentimiento en calidad de apoderado;
• el consentimiento de cada niño se ha obtenido en la medida de su capacidad;
• la negativa del niño a participar en actividades de investigación debe siempre respetarse a menos que, según el protocolo de la investigación, el niño reciba terapia para la cual no hay una alternativa aceptable desde el punto de vista médico;
• el riesgo que representan las intervenciones cuyo objetivo no es beneficiar al niño es bajo y proporcional a la importancia de los conocimientos que se obtendrán, y
• es probable que las intervenciones cuyo objetivo es proporcionar un beneficio terapéutico sean al menos tan ventajosos para el niño como cualquier otra alternativa que exista.
Pauta 6: Investigación en la que participan personas con trastornos mentales o conductuales Antes de emprender una investigación en la que se contemple la participación de personas con trastornos mentales o conductuales y por lo tanto no estén en condiciones de otorgar un consentimiento debidamente informado, el investigador debe cerciorarse de lo siguiente:
• esas personas no participarán en actividades de investigación que podrían igualmente llevarse a cabo en personas en plena posesión de sus facultades mentales;
• el propósito de la investigación es obtener conocimientos pertinentes a las necesidades de salud de las personas con trastornos mentales o conductuales;
• se ha obtenido el consentimiento de cada participante en la medida de su capacidad, y siempre se respeta la negativa de un posible participante a tomar parte en una investigación no clínica;
• en al caso de participantes legalmente incompetentes, se obtiene el consentimiento informado del tutor legal u otra persona debidamente autorizada;
• el grado de riesgo atribuido a los procedimientos cuyo objetivo no sea beneficiar al participante es bajo y proporcional a la importancia de los conocimientos que se obtendrán, y
• es probable que los procedimientos cuyo objetivo es proporcionar un beneficio terapéutico sean al menos tan ventajosos para la persona como cualquier otra opción.
Pauta 7: Investigación en la que participan personas que están en prisión A los presos gravemente enfermos o en peligro de enfermar gravemente no se les debe negar en forma arbitraria el acceso a medicamentos, vacunas u otros elementos de investigación que representen una buena perspectiva de beneficio terapéutico o preventivo.
Pauta 8: Investigación en la que participan personas de comunidades subdesarrolladas Antes de emprender una investigación en la que participen personas de comunidades subdesarrolladas, ya sea en países en desarrollo o desarrollados, el investigador debe asegurarse lo siguiente:
• por regla general no se hará participar a personas de comunidades subdesarrolladas en ensayos que pudiesen realizarse razonablemente bien en comunidades desarrolladas;
• la investigación es adecuada a las necesidades de salud y a las prioridades de la comunidad en la que se llevará a cabo;
• se harán todos los esfuerzos necesarios para garantizar el imperativo ético de que el consentimiento de las personas debe ser informado, y
• los protocolos de investigación deben haber sido examinados y aprobados por un comité de evaluación ética que cuente entre sus miembros o consultores con personas que están cabalmente familiarizadas con las costumbres y tradiciones de la comunidad.
Pauta 9: Consentimiento informado en el caso de estudios epidemiológicos Con respecto a diversos tipos de investigación epidemiológica el consentimiento informado individual es impracticable o desaconsejable. En esos casos, el comité de evaluación ética debe determinar si es éticamente aceptable proceder sin el consentimiento informado y si las medidas tomadas por el investigador son adecuadas para proteger la seguridad y respetar la vida privada de los participantes en la investigación, así como para mantener la confidencialidad de los datos.
Pauta 10: Distribución equitativa de los costos y los beneficios Las personas o comunidades a las que se invitará a participar en actividades de investigación deben seleccionarse de tal manera que exista una distribución equitativa de los costos y los beneficios de la investigación. Se requiere una justificación especial para invitar a personas vulnerables y, si se las selecciona, se deben aplicar con particular estrictez medidas para proteger sus derechos y bienestar.
Pauta 11: Mujeres embarazadas o que amamantan como participantes en actividades de investigación Las mujeres embarazadas o que amamantan no deben en ninguna circunstancia participar en actividades de investigación no clínicas, a menos que la investigación involucre un riesgo mínimo para el feto o el lactante y el objeto del estudio sea obtener nuevos conocimientos acerca del embarazo o la lactancia. Como regla general, las mujeres embarazadas o que amamantan no deben participar en ningún tipo de ensayo clínico excepto en aquéllos destinados a proteger o fomentar la salud de ellas o del feto o lactante, y sólo si se trate de un ensayo en que las mujeres que no están embarazadas o no amamantan no serían participantes adecuados.
Pauta 12: Protección de la confidencialidad. El investigador debe establecer seguras medidas para proteger la confidencialidad de los datos generados por la investigación. Se debe informar a los participantes sobre las limitaciones que afectan a la capacidad de los investigadores de proteger la confidencialidad de los datos y sobre las consecuencias que podría tener el hecho de falta a dicha confidencialidad.
Pauta 13: Derecho de las personas a indemnización Los participantes en actividades de investigación que sufran lesiones como resultado de su participación tienen derecho a una ayuda financiera o de otro tipo que los indemnice equitativamente por todo daño o invalidez temporal o permanente. En el caso de muerte, las personas que sean sus cargas familiares tienen derecho a una indemnización material. No se puede renunciar al derecho a indemnización.
Pauta 14: Constitución y responsabilidades de los comités de evaluación ética Todas los proyectos de investigación en la que participen seres humanos deben someterse a evaluación y aprobación a uno o más comités independientes de evaluación ética y científica. El investigador debe obtener la aprobación del proyecto para realizar una investigación antes de iniciarla.
Información que deben proporcionar los investigadores. Cualquiera sea el procedimiento adoptado para la evaluación ética, éste debe basarse en un protocolo que comprenda lo siguiente:
• una precisa declaración de los objetivos de la investigación, con referencia al estado actual de conocimientos sobre la materia, y una justificación del por qué la investigación se realizará en seres humanos;
• una minuciosa descripción de todas las intervenciones propuestas, incluidas las dosis de medicamentos que se piensan usar y la duración proyectada del tratamiento;
• una descripción de los planes para retirar o suspender terapias estándar durante la investigación;
• una descripción de los planes para el análisis estadístico del estudio, que incluya un cáclculo de la potencia de las pruebas estadísticas que se aplicarán, que especifique los criterios para terminar la investigación y demuestre que se enrolará al número adecuado de participantes;
• los criterios que determinarán la admisión y retiro de participantes, con inclusión de todos los detalles del procedimiento para procurar y obtener el consentimiento informado;
• una descripción de todo incentivo económico o de otro tipo ofrecido a las personas que participarán, tales como dinero en efectivo, obsequios, obtención de servicios gratuitos o el uso de instalaciones en forma gratuita; asimismo, toda obligación financiera asumida por los participantes, tal como el pago por servicios médicos, y
• en el caso de una investigación que implique más que un riesgo mínimo de lesión, una descripción de los planes, si los hay, para proporcionar tratamiento médico a dicha lesión y para proporcionar indemnización por invalidez o muerte relacionada con la investigación.
Debe también incluirse información para establecer lo siguiente:
• el grado de seguridad de cada intervención propuesta y de todo medicamento o vacuna que se ensayará, incluidos los resultados de experimentos de laboratorio y con animales;
• los beneficios previstos y los riesgos de la participación;
los medios propuestos para obtener el consentimiento informado o, cuando un posible participante no esté en condiciones de dar tal consentimiento, una garantía satisfactoria de que éste se obtendrá por poder de una persona debidamente autorizada y de que se protegerán
INVESTIGACIÓN PATROCINADA POR UNA INSTITUCIÓN EXTRANJERA
Pauta 15: Obligaciones del país patrocinador y del país anfitrión La investigación patrocinada por una institución extranjera implica dos obligaciones éticas:
• Un organismo patrocinador externo debe someter el protocolo de investigación para su evaluación ética y científica según las normas del país del organismo patrocinador, y las normas éticas aplicadas no deben ser menos exigentes de lo que serían en el caso de que la investigación se llevará a cabo en ese país.
• Despúes de la aprobación científica y ética en al país del organismo patrocinador, las autoridades respectivas del país anfitrión, entre ellas un comité nacional o local de evaluación ética o su equivalente, deben cerciorarse de que la investigación propuesta satisface sus propias exigencias éticas.
Las Pautas se distribuyeron a los ministerios de salud, consejos médicos de investigación, facultades de medicina, organizaciones no gubernamentales, compañías farmacéuticas que hacen investigación, otras entidades interesadas y revistas médicas. Se recibieron de diversas fuentes comentarios sobre las Pautas y sugerencias de enmiendas, El CIOMS además llevó a cabo una encuesta, en la que estuvieron debidamente representados los países en desarrollo y las seis regiones de la OMS. Las respuestas indicaron que los científicos biomédicos de muchos países agradecían la orientación ética proporcionada por las Pautas, especialmente en cuanto a asegurar la validez del consentimiento informado y proteger de otras formas los derechos y el bienestar de las personas objeto de experimentación científica; sugirieron también diversos aspectos susceptibles de enmiendas y revisión.
En los años siguientes, se hizo evidente que varios países en desarrollo encontraron útiles las pautas para establecer sus propios mecanismos de evaluación ética de proyectos de investigación biomédica, pero hallaron que era necesario efectuar ciertos cambios de orientación.
También desde 1982 ha habido considerables progresos en la medicina y biotecnología con el consistente aumento de las posibilidades de investigación biomédica humana. La epidemia del SIDA, en especial la necesidad de llevar a cabo ensayos de vacunas y medicamentos, ha planteado interrogantes éticas que no se previeron cuando se formuló la Declaración de Helsinki, o incluso sólo diez años atrás cuando se publicaron las Pautas del CIOMS. En algunos países las personas con riesgo de contraer una infección por el VIH han reclamado el derecho de acceso a la investigación clínica y a tratamientos nuevos que no se han ensayado a cabalidad. En ciertas sociedades, la exclusión deliberada de las mujeres embarazadas, o susceptibles de quedar embarazadas, de toda investigación, con el fin de evitar riesgos para el feto, ha comenzado a ponerse en duda basándose en el argumento de que priva a dichas mujeres de beneficios y les niega su derecho a decidir por sí mismas si han de tomar parte en la investigación. Del mismo modo, los progresos de la medicina geriátrica y de la farmacología geriátrica han generado una forma de presión para que se incluya a las personas ancianas en actividades de investigación médica para su propio beneficio.
La investigación colaborativa internacional e intercultural se ha incrementado considerablemente e incluye a los países en desarrollo, muchos de los cuales aún tienen una capacidad muy limitada para realizar una evaluación independiente de los protocolos de investigación presentados por patrocinadores externos e investigadores externos o propios.
Finalmente, existe preocupación en cuanto a que la investigación biomédica en seres humanos se considere un beneficio para dichas personas y para la sociedad, más bien que sólo una fuente de riesgo para las mismas. Muchas personas juzgan ese planteamiento con algo de aprehensión ante la posibilidad de que se emprenda o promueva una investigación sin una adecuada justificación ni salvaguardas que garanticen los derechos y bienestar de quienes se someten a experimentación científica.
Considerando las circunstancias mencionadas, pareció oportuno revisar las Pautas de 1982, con miras a reafirmar en las condiciones actuales su propósito original, respecto a la protección de los derechos y bienestar de las personas que participan en investigaciones biomédicas.
DECLARACIONES Y PAUTAS INTERNACIONALES
El primer documento internacional sobre la ética de la investigación, el Código de Nuremberg, se promulgó en 1947 como consecuencia del juicio a los médicos que habían realizado experimentos atroces con prisioneros y detenidos sin su consentimiento durante la segunda guerra mundial. El Código, cuyo objetivo es proteger la integridad de la persona que se somete a un experimento, estipula las condiciones necesarias para la realización de trabajos de investigación en seres humanos, haciendo hincapié en "el consentimiento voluntario" de esa persona.
Para otorgar fuerza jurídica y moral a la Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948, la Asamblea General aprobó en 1966 el Acuerdo Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos, cuyo artículo 7 expresa lo siguiente: "Nadie será sometido a tortura o a un tratamiento a castigo cruel, inhumano o degradante. En especial, nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentación médica o científica."
La Declaración de Helsinki, promulgada en 1964 por la Asociación Médica Mundial, es el documento fundamental en el campo de la ética en la investigación biomédica y ha tenido considerable influencia en la formulación de la legislación y de los códigos de conducta internacionales, regionales y nacionales. La Declaración, revisada en Tokio en 1975, en Venecia en 1983 y nuevamente en Hong Kong en 1989, es un planteamiento internacional de gran alcance sobre la ética de la investigación en seres humanos. Establece pautas éticas para los médicos que realizan investigación biomédica clínica y no clínica, y estipula entre sus diversas reglas el consentimiento informado de las personas que participan en la investigación, así como la evaluación ética del protocolo de investigación. Se adjunta la Declaración de Helsinki .
La publicación en 1982 de las Pautas Internacionales Propuestas para la Investigación Biomédica en Seres Humanos fue una evolución lógica de la Declaración de Helsinki. Como se señala en la introducción de esa publicación, las Pautas tenían como objetivo indicar la forma en que los principios incorporados en la Declaración podrían aplicarse eficazmente en los países en desarrollo. El texto explicaba la aplicación de principios éticos establecidos a la investigación biomédica en seres humanos y hacía notar el surgimiento de nuevas cuestiones éticas durante el período que precedió a su publicación. La actual publicación, Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, substituye a las Pautas Internacionales Propuestas en 1982.
El CIOMS y la OMS han seguido colaborando para proporcionar orientación ética a las actividades de investigación con seres humanos. Un resultado importante de esa colaboración ha sido el documento titulado International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (Pautas Internacionales para la Evaluación Etica de los Estudios Epidemiológicos), publicado por el CIOMS en 1991, y cuyo objetivo es ayudar a los investigadores, instituciones y autoridades regionales y nacionales a establecer y mantener normas para evaluación ética de los estudios epidemiológicos.
PRINCIPIOS ETICOS GENERALES
Toda investigación o experimentación realizada en seres humanos debe hacerse de acuerdo a tres principios éticos básicos, a saber, respeto a las personas, a la búsqueda del bien y la justicia. Se está de acuerdo en general en que estos principios, que en teoría tienen igual fuerza moral, son los que guían la preparación concienzuda de protocolos para llevar a cabo estudios científicos. En circunstancias diversas pueden expresarse de manera diferente y también ponderarse en forma diferente desde el punto de vista moral, y su aplicación puede dar lugar a decisiones o cursos de acción diferentes. Las pautas presentes están orientadas a la aplicación de esos principios en los trabajos de investigación en seres humanos.
El respeto a las personas incorpora al menos dos consideraciones éticas fundamentales, a saber:
a) el respeto a la autonomía, que exige que a quienes tienen la capacidad de considerar detenidamente el pro y el contra de sus decisiones se les debe tratar con el debido respeto por su capacidad de autodeterminación, y
b) la protección de las personas con autonomía menoscabada o disminuida, que exige que quienes sean dependientes o vulnerables reciban resguardo contra el daño o el abuso.
La búsqueda del bien se refiere a la obligación ética de lograr los máximos beneficios y de reducir al mínimo el daño y la equivocación. Este principio da origen a normas que estipulan que los riesgos de la investigación sean razonables frente a los beneficios previstos, que el diseño de la investigación sea acertado y que los investigadores sean competentes para realizar la investigación y para salvaguardar el bienestar de las personas que participan en ella. La búsqueda del bien además significa condenar todo acto en que se inflija daño en forma deliberada a las personas; este especto de la búsqueda del bien se expresa a veces como un principio distinto, la no maleficencia (no causar daño).
La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que es moralmente correcto y apropiado, de dar a cada persona lo que le corresponde. En la ética de la investigación con seres humanos el principio se refiere sobre todo a la justicia distributiva, que exige la distribución equitativa tanto de los costos como de los beneficios de la participación en actividades de investigación. Las diferencias que puedan ocurrir en esa distribución se justifican sólo si se basan en distinciones que sean pertinentes desde el punto de vista moral, como lo es la vulnerabilidad. La "vulnerabilidad" se refiere a la acentuada incapacidad de una persona de proteger sus propios intereses debido a impedimentos tales como imposibilidad para dar un consentimiento informado, no poder recurrir a otra forma de obtener atención médica o de satisfacer otras necesidades costosas, o ser un miembro de nivel inferior o subordinado de un grupo jerárquico. Por consiguiente, se deben establecer disposiciones especiales para la protección de los derechos y el bienestar de las personas vulnerables.
PREAMBULO
El término "investigación" se refiere a un tipo de actividades destinadas a crear conocimientos generalizables o contribuir a ellos. Los conocimientos generalizables consisten en teorías, principios o relaciones, o la acumulación de información en la cual están basados, que pueden corroborarse por medio de métodos científicos aceptados de observación e inferencia. En el presente contexto el término "investigación" incluye estudios médicos y conductuales concernientes a la salud humana. Habitualmente la palabra "investigación" va modificada por el adjetivo "biomédica" para indicar que la referencia es a la investigación relacionada con la salud.
Los avances en materia de atención médica y prevención de las enfermedades dependen de la manera en que se entiendan los procesos fisiológicos y patológicos o los resultados de los estudios epidemiológicos, y exigen en algún momento la experimentación en seres humanos. La recopilación, análisis e interpretación de datos obtenidos de actividades de investigación en seres humanos contribuyen en forma apreciable al mejoramiento de la salud humana.
La investigación en seres humanos comprende la que se lleva a cabo junto con la atención al paciente (investigación clínica) y la que se realiza en pacientes u otras personas, o con datos pertinentes a ellos, exclusivamente para contribuir a los conocimientos generalizables (investigación biomédica no clínica). La investigación se define como "clínica" si uno o más de sus componentes tiene por finalidad ser diagnóstico, profiláctico o terapéutico para la persona que se somete a dicha investigación. Invariablemente, en la investigación clínica, hay también componentes que tienen como finalidad no ser diagnósticos, profilácticos o terapéuticos; como ejemplos se pueden mencionar la administración de placebos y la realización de ensayos de laboratorio aparte de aquellos requeridos para cumplir los fines de la atención médica. Por lo tanto, se usa en el presente documento la expresión "investigación clínica" más bien que "investigación terapéutica".
La investigación en seres humanos comprende lo siguiente:
• Estudios de un proceso fisiológico, bioquímico o patológico, o de la respuesta a un procedimiento específico-ya sea físico, químico o sicológico-en personas sanas o en pacientes;
• Ensayos controlados de medidas diagnósticas, preventivas o terapéuticas en grupos más grandes de personas, cuya finalidad sea demostrar una respuesta generalizable específica a esas medidas en una situación de variación biológica individual:
• Estudios cuya finalidad sea determinar las consecuencias para las personas y comunidades de la adopción de medidas preventivas o terapéuticas específicas: y
• Estudios pertinentes al comportamiento humano relacionado con la salud en diversas circunstancias y ambientes.
La investigación realizada en seres humanos puede emplear la observación o un procedimiento físico, químico o sicológico; puede también generar registros o archivos o hacer uso de registros existentes que contengan información biomédica o de otro tipo acerca de personas que pueden o no ser identificables a partir de esos registros o información. El uso de dichos archivos y la protección de la confidencialidad de los datos obtenidos de ellos se analizan en la obra ya citada International Guidelines for Ethical Review of Epidemiological Studies (CIOMS, 1991).
La investigación realizada en seres humanos incluye también aquélla en que se manejan factores ambientales en una forma en que podrían afectar a personas expuestas de manera fortuita. La investigación se define en términos generales con el propósito de abarcar estudios de organismos patógenos y sustancias químicas tóxicas que se investigan con fines relacionados con la salud.
La investigación realizada en seres humanos debe distinguirse de la práctica de la medicina, la salud pública y otras formas de atención de la salud cuya finalidad es contribuir directamente a la salud de las personas o comunidades. Puede confundir a los posibles participantes en una investigación científica el hecho que la investigación y la práctica se realicen simultáneamente, como en los casos en que el objetivo de la investigación es obtener nueva información acerca de la eficacia de un medicamento u otra modalidad terapéutica, diagnóstica o preventiva.
La investigación en seres humanos debe ser realizada, o estrictamente supervisada, sólo por investigadores calificados y experimentados y de conformidad con un protocolo que señale claramente lo siguiente: el objetivo de la investigación; las razones para proponer que se haga con seres humanos; cuál es la naturaleza y el grado de cualquier riesgo conocido que pueda afectar a los participantes; la procedencia de las personas a quienes se recurrirá para la investigación, y los medios propuestos para asegurar que su consentimiento sea voluntario e informado. El protocolo debe ser evaluado desde los puntos de vista científico y ético por uno o más organismos examinadores debidamente constituidos, que sean independientes de los investigadores.
Las nuevas vacunas y medicamentos, antes de su aprobación para su uso general, deben someterse a prueba en seres humanos por medio de ensayos clínicos; dichos ensayos, que constituyen una parte importante de toda investigación en seres humanos.
Pauta 1: Consentimiento informado En todos los casos de investigación biomédica realizada en seres humanos, el investigador debe obtener el consentimiento informado de quien presumiblemente participará en la investigación; en el caso de una persona que no sea capaz de dar un consentimiento informado, el investigador debe obtener el consentimiento por poder de un representante debidamente autorizado.
Pauta 2: Información esencial para los posibles participantes en una investigación Antes de solicitar el consentimiento de una persona para su participación en una investigación, el investigador debe proporcionarle la siguiente información, en un lenguaje que esa persona sea capaz de entender:
• que se invita a cada persona a ser participante de una investigación, y los objetivos y métodos de la investigación;
• la duración prevista de la participación de la persona;
• los beneficios que razonablemente podrían preverse en favor del participante o de otras personas, como resultado de la investigación;
• todo riesgo o molestia previsible que pueda afectar a la persona, asociado con su participación en la investigación; --todo otro procedimiento o tratamiento que pudiese ser tan ventajoso para el participante como el procedimiento a tratamiento que se somete a prueba;
• la medida en que se mantendrá la confidencialidad de los archivos en los que se identifique al participante;
• el grado de responsabilidad que pueda caberle al investigador en cuanto a proporcionar atención médica al participante;
• que se ofrecerá terapia gratuita en caso de lesiones de tipo específico relacionadas con la investigación;
• si se indemnizará al participante o a su familia o a personas dependientes del mismo en caso de invalidez o muerte como resultado de dichas lesiones, y
• que la persona es libre de negarse a participar y tendrá la libertad de retirarse de la investigación en cualquier momento sin sanción o pérdida de beneficios a los cuales en otras circunstancias tendría derecho.
Pauta 3: Obligaciones de los investigadores con respecto al consentimiento informado El investigador tiene el deber de:
• comunicar al posible participante toda la información necesaria para que otorgue un consentimiento debidamente informado;
• dar al posible participante una oportunidad plena de hacer preguntas, y estimularlo a que lo haga;
• excluir la posbilidad de un engaño injustificado, de una influencia indebida o de intimidación;
• procurar el consentimiento sólo después de que el posible participante tenga un conocimiento suficiente de los hechos pertinente y de las consecuencias de su participación, y haya tenido suficiente oportunidad de considerar su participación;
• como regla general, obtener de cada posible participante un formulario firmado como prueba de su consentimiento informado, y
• renovar el consentimiento informado de cada participante si ocurren cambios importantes de las condiciones o procedimientos de la investigación.
Pauta 4: Incentivos a participar Se puede pagar a los participantes por las molestias sufridas y el tiempo empleado, y se les deben reembolsar los gastos en que puedan haber incurrido en relación con su participación en actividades de la investigación; pueden también recibir servicios médicos gratuitos. Los pagos, sin embargo, no deben ser tan elevados como para inducir a los posibles participantes a consentir en forma irreflexiva a tomar parte en la investigación ("incentivos indebidos"). Todos los pagos, reembolsos y servicios médicos que se proporcionen a los participantes en una investigación deben ser aprobados por un comité de ética.
Pauta 5: Investigación en la que participan niños.
Antes de emprender una investigación en la que participarán niños, el investigador debe asegurar lo siguiente:
• no se hará participan a niños en una investigación que podría perfectamente realizarse en adultos;
• el propósito de la investigación es obtener conocimientos pertinentes a las necesidades de salud de los niños;
• uno de los padres o tutor legal de cada niño ha otorgado su consentimiento en calidad de apoderado;
• el consentimiento de cada niño se ha obtenido en la medida de su capacidad;
• la negativa del niño a participar en actividades de investigación debe siempre respetarse a menos que, según el protocolo de la investigación, el niño reciba terapia para la cual no hay una alternativa aceptable desde el punto de vista médico;
• el riesgo que representan las intervenciones cuyo objetivo no es beneficiar al niño es bajo y proporcional a la importancia de los conocimientos que se obtendrán, y
• es probable que las intervenciones cuyo objetivo es proporcionar un beneficio terapéutico sean al menos tan ventajosos para el niño como cualquier otra alternativa que exista.
Pauta 6: Investigación en la que participan personas con trastornos mentales o conductuales Antes de emprender una investigación en la que se contemple la participación de personas con trastornos mentales o conductuales y por lo tanto no estén en condiciones de otorgar un consentimiento debidamente informado, el investigador debe cerciorarse de lo siguiente:
• esas personas no participarán en actividades de investigación que podrían igualmente llevarse a cabo en personas en plena posesión de sus facultades mentales;
• el propósito de la investigación es obtener conocimientos pertinentes a las necesidades de salud de las personas con trastornos mentales o conductuales;
• se ha obtenido el consentimiento de cada participante en la medida de su capacidad, y siempre se respeta la negativa de un posible participante a tomar parte en una investigación no clínica;
• en al caso de participantes legalmente incompetentes, se obtiene el consentimiento informado del tutor legal u otra persona debidamente autorizada;
• el grado de riesgo atribuido a los procedimientos cuyo objetivo no sea beneficiar al participante es bajo y proporcional a la importancia de los conocimientos que se obtendrán, y
• es probable que los procedimientos cuyo objetivo es proporcionar un beneficio terapéutico sean al menos tan ventajosos para la persona como cualquier otra opción.
Pauta 7: Investigación en la que participan personas que están en prisión A los presos gravemente enfermos o en peligro de enfermar gravemente no se les debe negar en forma arbitraria el acceso a medicamentos, vacunas u otros elementos de investigación que representen una buena perspectiva de beneficio terapéutico o preventivo.
Pauta 8: Investigación en la que participan personas de comunidades subdesarrolladas Antes de emprender una investigación en la que participen personas de comunidades subdesarrolladas, ya sea en países en desarrollo o desarrollados, el investigador debe asegurarse lo siguiente:
• por regla general no se hará participar a personas de comunidades subdesarrolladas en ensayos que pudiesen realizarse razonablemente bien en comunidades desarrolladas;
• la investigación es adecuada a las necesidades de salud y a las prioridades de la comunidad en la que se llevará a cabo;
• se harán todos los esfuerzos necesarios para garantizar el imperativo ético de que el consentimiento de las personas debe ser informado, y
• los protocolos de investigación deben haber sido examinados y aprobados por un comité de evaluación ética que cuente entre sus miembros o consultores con personas que están cabalmente familiarizadas con las costumbres y tradiciones de la comunidad.
Pauta 9: Consentimiento informado en el caso de estudios epidemiológicos Con respecto a diversos tipos de investigación epidemiológica el consentimiento informado individual es impracticable o desaconsejable. En esos casos, el comité de evaluación ética debe determinar si es éticamente aceptable proceder sin el consentimiento informado y si las medidas tomadas por el investigador son adecuadas para proteger la seguridad y respetar la vida privada de los participantes en la investigación, así como para mantener la confidencialidad de los datos.
Pauta 10: Distribución equitativa de los costos y los beneficios Las personas o comunidades a las que se invitará a participar en actividades de investigación deben seleccionarse de tal manera que exista una distribución equitativa de los costos y los beneficios de la investigación. Se requiere una justificación especial para invitar a personas vulnerables y, si se las selecciona, se deben aplicar con particular estrictez medidas para proteger sus derechos y bienestar.
Pauta 11: Mujeres embarazadas o que amamantan como participantes en actividades de investigación Las mujeres embarazadas o que amamantan no deben en ninguna circunstancia participar en actividades de investigación no clínicas, a menos que la investigación involucre un riesgo mínimo para el feto o el lactante y el objeto del estudio sea obtener nuevos conocimientos acerca del embarazo o la lactancia. Como regla general, las mujeres embarazadas o que amamantan no deben participar en ningún tipo de ensayo clínico excepto en aquéllos destinados a proteger o fomentar la salud de ellas o del feto o lactante, y sólo si se trate de un ensayo en que las mujeres que no están embarazadas o no amamantan no serían participantes adecuados.
Pauta 12: Protección de la confidencialidad. El investigador debe establecer seguras medidas para proteger la confidencialidad de los datos generados por la investigación. Se debe informar a los participantes sobre las limitaciones que afectan a la capacidad de los investigadores de proteger la confidencialidad de los datos y sobre las consecuencias que podría tener el hecho de falta a dicha confidencialidad.
Pauta 13: Derecho de las personas a indemnización Los participantes en actividades de investigación que sufran lesiones como resultado de su participación tienen derecho a una ayuda financiera o de otro tipo que los indemnice equitativamente por todo daño o invalidez temporal o permanente. En el caso de muerte, las personas que sean sus cargas familiares tienen derecho a una indemnización material. No se puede renunciar al derecho a indemnización.
Pauta 14: Constitución y responsabilidades de los comités de evaluación ética Todas los proyectos de investigación en la que participen seres humanos deben someterse a evaluación y aprobación a uno o más comités independientes de evaluación ética y científica. El investigador debe obtener la aprobación del proyecto para realizar una investigación antes de iniciarla.
Información que deben proporcionar los investigadores. Cualquiera sea el procedimiento adoptado para la evaluación ética, éste debe basarse en un protocolo que comprenda lo siguiente:
• una precisa declaración de los objetivos de la investigación, con referencia al estado actual de conocimientos sobre la materia, y una justificación del por qué la investigación se realizará en seres humanos;
• una minuciosa descripción de todas las intervenciones propuestas, incluidas las dosis de medicamentos que se piensan usar y la duración proyectada del tratamiento;
• una descripción de los planes para retirar o suspender terapias estándar durante la investigación;
• una descripción de los planes para el análisis estadístico del estudio, que incluya un cáclculo de la potencia de las pruebas estadísticas que se aplicarán, que especifique los criterios para terminar la investigación y demuestre que se enrolará al número adecuado de participantes;
• los criterios que determinarán la admisión y retiro de participantes, con inclusión de todos los detalles del procedimiento para procurar y obtener el consentimiento informado;
• una descripción de todo incentivo económico o de otro tipo ofrecido a las personas que participarán, tales como dinero en efectivo, obsequios, obtención de servicios gratuitos o el uso de instalaciones en forma gratuita; asimismo, toda obligación financiera asumida por los participantes, tal como el pago por servicios médicos, y
• en el caso de una investigación que implique más que un riesgo mínimo de lesión, una descripción de los planes, si los hay, para proporcionar tratamiento médico a dicha lesión y para proporcionar indemnización por invalidez o muerte relacionada con la investigación.
Debe también incluirse información para establecer lo siguiente:
• el grado de seguridad de cada intervención propuesta y de todo medicamento o vacuna que se ensayará, incluidos los resultados de experimentos de laboratorio y con animales;
• los beneficios previstos y los riesgos de la participación;
los medios propuestos para obtener el consentimiento informado o, cuando un posible participante no esté en condiciones de dar tal consentimiento, una garantía satisfactoria de que éste se obtendrá por poder de una persona debidamente autorizada y de que se protegerán
INVESTIGACIÓN PATROCINADA POR UNA INSTITUCIÓN EXTRANJERA
Pauta 15: Obligaciones del país patrocinador y del país anfitrión La investigación patrocinada por una institución extranjera implica dos obligaciones éticas:
• Un organismo patrocinador externo debe someter el protocolo de investigación para su evaluación ética y científica según las normas del país del organismo patrocinador, y las normas éticas aplicadas no deben ser menos exigentes de lo que serían en el caso de que la investigación se llevará a cabo en ese país.
• Despúes de la aprobación científica y ética en al país del organismo patrocinador, las autoridades respectivas del país anfitrión, entre ellas un comité nacional o local de evaluación ética o su equivalente, deben cerciorarse de que la investigación propuesta satisface sus propias exigencias éticas.
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