Orígenes de la Ética Médica

La ética, es decir, el conocimiento organizado de la moral, no tiene una antigüedad mayor de veinticinco siglos. Para Aristóteles fue Sócrates su fundador, puesto que fue el primero en señalar y definir las virtudes éticas y en cuestionar la forma como debemos vivir. Séneca confirma este concepto cuando dice que Sócrates fue quien puso la filosofía al servicio de las costumbres y definió que la sabiduría suprema es distinguir los bienes de los males.
Antes de Sócrates y Aristóteles la virtud era atributo de los dioses. SI alguna se les asignaba a los hombres, tenía que ver con disposiciones guerreras y otras cualidades físicas, que eran regalo de los dioses, dones divinos. En concepto de Sócrates, la virtud es única y a partir de ella se puede establecer lo que es lícito y lo que no lo es, vale decir, lo que es bueno y lo que es malo. Esa única virtud consiste en la obediencia de la ley. En diálogo con Critón, Sócrates pregona su respeto por las leyes, pues atentar contra ellas puede derivar en daño para la colectividad. No obstante estar hechas por los hombres -dice-, las leyes son de naturaleza divina2. De ahí que se hubiera opuesto a los sofistas, que amenazaban el auténtico fundamento de las leyes. De esa manera pretendió, además establecer una cultura ciudadana, lo cual le da créditos para considerarlo fundador de la ética social. Más tarde Platón, influido por los pitagóricos que habían hecho de la filosofía de las matemáticas un sistema ideal de vida, eleva la teoría de la ética a nivel de ciencia.
La Ética Médica, por su parte, es ligeramente posterior a Sócrates, o mejor, contemporánea. Sócrates consideraba que la medicina era un servicio de los dioses (medicina teologal). En Faidón, que relata sus postreras horas, dice a Critón: "Critón, debemos un gallo a Asclepios. Pagadle esta deuda. No lo olvidés"4. Fueron sus últimas palabras. Posiblemente con ellas quería agradecer el poder morir sano de cuerpo y espíritu, como también comprometer la ayuda que el dios pudiera prestarle en la otra vida. En mi concepto, en este pasaje se consagra un aspecto de la ética del paciente, a la que no se le ha prestado mayor atención. Sin duda, hermoso testimonio de respeto al principio de gratitud.
Sócrates vivió entre los años 469 y 399 antes de Cristo; Hipócrates entre 460 y 377. Fueron, pues, contemporáneos, posteriores a la llamada "era pretécnica" de la medicina que, como es sabido, transcurre entre los orígenes de la humanidad y la Grecia de los siglos VI y V anteriores a Cristo. Se caracteriza por ser una combinación de empirismo Y magia, con un trasfondo sobrenatural y con unos médicos que eran sacerdotes. La "era técnica, en cambio, se inicia con Alcmeón de Crotona e Hipócrates de Cos. Para Lain Entralgo esa era técnica se distingue porque el médico se propone curar al enfermo, sabiendo por qué hace aquellos que hace. Esta nueva actitud mental lo conduce a preguntarse por lo que en sí mismos son el remedio, la enfermedad y el hombre; para dar respuesta a lo anterior, estudia la naturaleza, es decir, se propone conocer lo que una cosa es, su naturaleza propia.
Para los griegos, physis (naturaleza) era lo maduro, lo pleno, lo bello, lo sano. la enfermedad (páthos) era algo contranatural, inmoral. El médico, que tenía la virtud de hacer volver a su cauce la physis, era, en cierta forma, un moralista, pues la enfermedad coloca al hombre en riña con lo bueno y lo bello. Si hay páthos no hay éthos, como que éthos no significaba rigurosamente "ética" sino "orden natural", el "modo o forma de vida". El enfermo (in - firmus, sin firmeza física y moral), colocado en condición de incapacitado, debía ser tratado como un niño pequeño y el médico, en su función de ordenador, desempeñar el papel de padre. Esto explica el paternalismo que caracterizó a la medicina occidental hasta época reciente.
Con Hipócrates la razón le permite al médico preguntarse: ¿qué son las enfermedades? ¿Cómo tratarlas? Con ello la medicina pierde su carácter sagrado. En efecto, la medicina sacralizada es sustituida por la medicina razonada, y el médico, al hacerse un técnico, se seculariza también.
La medicina en los tiempos de Sócrates y de Hipócrates no estaba organizada ni reglamentada como profesión. Los conocimientos médicos se heredaban, se transmitían en el grupo familiar. La profesión tenía carácter de secta; era como un sacerdocio profesionalizado, aunque también ejercían curadores empíricos y autodidactos. La sociedad, en general, desconfiaba de los que hacían de médicos. No existían disposiciones que obligaran al practicante a ser responsable de sus actos, como sí ocurría en la Mesopotamia. Recordemos que en Babilonia el rey Hammurabi, que reinó unos 1.800 años antes de Cristo, registró en su famoso Código derechos y obligaciones de los profesionales de la medicina. Veamos una muestra de esas disposiciones:
"215. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, recibirá diez siclos de plata". "218. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lanceta de bronce y ha hecho morir al hombre, o si ha abierto con la lanceta de bronce la nube de un hombre y destruye el ojo del hombre, se le cortarán las dos manos".
El Juramento hipocrático
Esta falta de disposiciones reglamentarias del ejercicio médico en Grecia, junto con la natural desconfianza de la sociedad hacia los médicos, indujo a la secta a dictar sus propias normas de conducta, las cuales quedaron consignadas en un documento que pasó a la posteridad con el nombre de "Juramento hipocrático", tenido como un paradigma de ética profesional, de responsabilidad moral e impunidad jurídica.
Históricamente no existe ningún documento que legitime la autoría del Juramento, es decir, que le otorgue a Hipócrates o a otro distinto la paternidad. Debe tenerse en cuenta que Hipócrates fue un personaje cuasi legendario, llegándose a afirmar que fue más un nombre que un hombre. De lo que no queda duda es que de verdad existió.
Pero conozcamos el texto fiel del Juramento hipocrático, el rnismo considerado como "un documento venerable del patrimonio moral de Occidente, testamento ecuménico y transhistórico de la Antigüedad clásica para la ética médica".
"Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a esté juramento y compromiso:
Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más.
Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré.
No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal ni haré semejante sugerencia. Igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte.
No haré uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan.
A cualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres.
Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.
En consecuencia séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantare, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario" .
Pero, ¿a qué se debe que el documento transcrito haya corrido con tanta fortuna a través de los siglos, llegando a representar el ideal ético en medicina y aún continúe influenciando la deontología médica occidental? Recordemos que en 1948 la Asociación Médica Mundial lo adoptó como base deontológica.
Debo llamar la atención sobre el hecho de que el Juramento no fue emitido por la generalidad de los médicos ni fue tenido muy en cuenta en la antigüedad.. Unos cuantos de éstos se comprometieron a través de un documento público a seguir normas de conducta que le proporcionaran garantía al paciente. Para mayor seriedad, esas obligaciones tenían compromiso religioso y todas estaban encaminadas hacer bien al enfermo, a no perjudicarlo. De esa manera el médico asume, motu proprio, responsabilidades que ni la sociedad ni el Estado habían fijado, a diferencia, como ya vimos, de lo que ocurrió en la antigua Mesopotamia con el código de Hammurabi.
Por eso se acepta que el Juramento es apenas una promesa religiosa, carente de responsabilidad jurídica. El Juramento hipocrático ha sabido expresar tan perfectamente las características fundamentales del papel sacerdotal o profesional, que no solo ha sido el paradigma de la ética médica, sino de la ética profesional en cuanto tal.
Como vemos, la Etica General ú ordinaria, iniciada con Sócrates al señalar la necesidad de vivir bajo el mandato de las virtudes, da origen a la Etica Médica, iniciada con los preceptos contenidos en el Juramento hipocrático, que a su vez señalan el actuar médico frente al enfermo, imponiéndole una suprema regla de moral: favorecerlo, o, por lo menos, no perjudicarlo.
Asimismo, de la ética médica hipocrática se desprende la ética moral profesional, aplicable a cualquier actividad, como que obliga a quien la desempeñe a ejercerla a la perfección, en procura de beneficiar al otro.
El virtuosismo moral del médico
Queda establecido, pues, que la ética médica en sus inicios se fundamentó con criterio "naturalista", Siendo sabia la physis, todo lo natural tenía que ser bueno. Pero, como afirma Lain17, el gran legado de los médicos hipocráticos a la ética médica de la posteridad, fue haber fundido en el alma del sanador lo humano y lo técnico, es decir, curar al hombre técnicamente.
Hacia el año 190 a.C. fue escrito en Alejandría el Libro Sagrado denominado el Eclesiástico (del latín eclesiastes, profeta), tenido como un tratado de ética ya que diserta sobre las virtudes y la sabiduría práctica18. Uno de los capítulos está dedicado a honrar al médico. Jesús, autor del Libro e hijo del sabio profeta Sirácides, nos legó un testimonio importante acerca de los conceptos que sobre la medicina y el médico tenían personas cultas e influyentes como él. El capítulo en mención no es propiamente una guía de comportamiento para el médico sino para el enfermo. Dada la gran influencia que los sagrados Libros ejercieron en el mundo cristiano y en la vida de Occidente, es bueno revisar los conceptos que nos son de particular interés y que registra el Eclesiástico:
1. De Dios viene toda medicina, vale decir, tiene carácter divino, es teúrgica.
2. Dios hizo al medicó para bien del enfermo. El médico es un intermediario entre aquél y éste, y su misión es proporcionar beneficio.
3. De la tierra creó Dios los medicamentos, y la virtud de estos pertenece al conocimiento de los hombres, por lo cual deben glorificarlo. Por tal información y mandamiento la terapéutica es de naturaleza divina y se obtiene de la naturaleza misma, pudiéndose equiparar al concepto naturalista griego.
4. Al sentirse enfermo, el individuo no debe descuidarse sino que debe apartarse del pecado, limpiar el corazón, dedicarse a la oración, hacer ofrendas y oblación. Sólo entonces será posible que obre el médico. Este, a su vez, deberá rogar al Señor para que surtan efecto sus remedios. En resumen, lo que se quiere significar es que la enfermedad es consecuencia del pecado y la curación se obtiene con la oración y el arrepentimiento.

Así las cosas, la ética médica, dependiente del "orden natural" de los griegos, fue apuntalada por los teólogos. La medicina convierte en profesión según el sentido etimológico (professio), vale decir, con implicaciones confesionales, teologales, y médico, además de virtuoso técnico, debe ser un virtuoso moral. El ethos hipocrático pasa, ahora sí, a ser un nuevo estado sacerdotal. En efecto, la filosofía pitagórica y estoica, de la que tomó mucho la ética médica, como ya vimos, viene a constituirse en un puente hacia el cristianismo. Razón asiste a José A. Mainetti cuando dice que la fortuna histórica del Juramento hipocrático pasó por el eje de Atenas a Jerusalén, esto es por su notable coincidencia con los principios del cristianismo ".
Este influjo de la moral hipocrática se mantuvo vigente durante muchos siglos, hasta bien entrada la Edad Media. con un nuevo ingrediente aportado por el Cristianismo: el de la filantropía, el cual, al darle una nueva dimensión al papel del médico, también imprimió nuevos rumbos al ejercicio de la medicina. En efecto, el espíritu cristiano, siguiendo el ejemplo dé Jesús, que se llamó metafóricamente "médico" y que curó sin cobrar, sólo por amor al hombre, obliga a cuidar y a tratar de manera desinteresada al hermano enfermo. Es una buena acción y por lo tanto beneficia el alma. Dado que el orden natural viene de Dios y la enfermedad es un desorden, restituir la salud es un acto bueno, que viene asimismo de Dios a través de su intermediario, el médico. Siendo un enviado divino, debe obrar con sentido sacerdotal, paternalista, actitud ésta característica de la ética de orden natural.
En el año 1135 de la era cristiana nació en Córdoba, España, Moisés Ben Maimón, conocido mejor con el nombre de Maimónides. Fue ala vez médico, teólogo y filósofo. Su influencia fue grande a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento. Por eso, al estudiar la historia o evolución de la Etica Médica, no pueden preferirse su figura ni sus enseñanzas. En efecto, su Invocación20, sin ser un compromiso a través de unas normas expresas de conducta, como es el Juramento hipocrático, es un ruego para que el médico sea dotado de las virtudes necesarias para cumplir su delicada misión. Los principios morales que tal invocación contempla son los siguientes:
• Amar al arte y al hombre.
• Indiferencia por el lucro y la gloria.
• Respeto por la salud y la vida.
• Respeto por la autonomía del paciente. ("Concédeme, Dios mío, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y groseros").
• Afán por la sabiduría en beneficio del paciente.
• Prudencia y modestia.

La moral positiva
Llegada la baja Edad Media se abre camino la concepción moderna de la ciencia y la técnica, y del hombre mismo. El cosmos natural, divino, vedado para el hombre, comienza a ser revelado por la razón. Copérnico inicia esa cruzada, es decir, demuestra que lo tenido como inescrutable -el orden natural- es susceptible de ser conocido. A ese orden natural cerrado, esotérico, se le opone la ciencia, que es creación humana. De esa manera la ética adquiere también otro rumbo, pues ella no puede sustraerse a las evidencias que la ciencia aporta. La ética sin ciencia sería algo inconsistente, vacío.
Pasada la Edad Media adviene el Renacimiento, que es, como señala Lain Entralgo en su división del curso histórico de la medicina, punto de partida del mundo moderno21. Comienza entonces a espigar la idea de los derechos humanos, a contraponerse el orden moral científico al orden natural divino. El Idealismo, la ilustración, el Romanticismo y el Positivismo son épocas que le dan más firmeza al orden revelado por la razón. La visión del cosmos, de la naturaleza y del hombre continúa modificándose. Atrás quedan los criterios religiosos y metafísicos que fundamentaban la ética, pues la racionalidad científica otorga, además de una lógica -como dice Gracia Guillén-, una ética y una estética22. La nueva fundamentación, la de orden científico, apareja una nueva moral: la moral positiva.
Descartes en el siglo XVII y Voltaire en el XVIII colocan los cimientos para que Augusto Compte construya su filosofía positivista. En ella establece la incompatibilidad de la ciencia con la teología. Según ese nuevo espíritu filosófico, sólo hay que aceptar lo asequible a nuestra inteligencia, con exclusión de "impenetrables misterios ". Para Compte, independizar la moral de la teología y de la metafísica era una necesidad24. Como antes se dijo, estas tesis positivistas tenían antecedentes con corrientes tales como las que caracterizaron al Idealismo y a la Ilustración, sustentadas en una profunda confianza en la razón humana. Voltaire, personificación de la Ilustración, arrebató la fe de muchos en relación con el orden establecido. Por eso ha sido tenido como el gran maestro de la duda. el que enseñó a creer sólo en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Con la Ilustración, y gracias a él, se derrumba el dogmatismo medieval El estudio de las ciencias, según el positivismo, era el camino para llegar a la sociedad perfecta. La autoridad y el paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que éstos eran intermediarios divinos, comienzan a perder credibilidad, para darle paso al concepto del Estado de origen y orientación secular.
Pese a tan radicales cambios en la manera de entender hombre y su entorno, la ética médica mantuvo innegable dependencia del orden natural de los griegos, como también de los teólogos cristianos. Así se conservó hasta épocas recientes. Con razón afirma Gracia Guillén que durante los siglos anteriores no existió verdadera ética médica, si por ella se entiende la moral autónoma de los médicos y los enfermos; existió otra cosa, en principio heterónoma, que puede denominarse "ética de la medicina"25.
Bien entrado el siglo XX, la medicina, gracias a la ciencia y la tecnología, se muestra dominadora de la naturaleza. Muchos interrogantes, que parecían imposibles de ser respondidos poco antes, comienzan a ser revelados. Diversos estados patológicos tenidos como inevitables o mortales, dejan de serlo. Sin desviar su atención en el hombre, en el individuo, la medicina extiende su radio de acción á la comunidad. De esa manera la profesión adquiere rasgos definidos, que Lain Entralgo identifica así:
Carácter técnico, posibilidades ilimitadas del médico y democratización socialización progresiva de la asistencia del enfermo. Precisamente, esas características han sido las culpables de que el ejercicio de la medicina haya desembocado en situaciones conflictivas, no solo referidas a la ética, sino también a los campos penal, civil y administrativo.
En 1948, la Organización de las Naciones Unidas promulga la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que fue como una actualización ecuménica de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, aprobada en las postrimerías del siglo XVIII por la Asamblea Nacional Francesa. Sin duda, ambos documentos incidieron, en su respectivo momento, en la fundamentación de la ética, incluyendo, por supuesto, la Etica Médica, aun cuando en ésta tal influencia se hace evidente solo a partir de la divulgación y acatamiento de lo aprobado por la ONU. La figura del Estado, encabezado por un gobernante omnipotente, autoritario, paternalista, representante de la autoridad divina, es sustituida por la de un Estado de origen democrático, regido por leyes asimismo dictadas por los representantes del pueblo. El pueblo deja de ser un incompetente mental, como lo consideraba Platón en su República, y se le reconoce su capacidad decisoria y su derecho a la autonomía. Algo similar ocurre en el campo de la medicina: el médico pierde su condición de déspota ilustrado, de padre solicito, y el enfermo gana su condición de ser pensante y autónomo. Con ello la ética sufre un proceso de renovación, conservando, claro está, principios morales de carácter intemporal, verdaderas constantes éticas heredadas del Juramento hipocrático, como son el respeto por la vida humana y el propósito de beneficiar al paciente.
Como ha podido verse, la eticidad del acto médico no ha sido inmodificable, rígida, sino que ha sufrido cambios con el paso del tiempo. No puede pasar inadvertido, sí, que luego de lo aportado por los médicos hipocráticos, la suerte de la Etica Médica no estado propiamente en manos de los mismos médicos. Los grandes cambios políticos y sociales le han impreso nuevos rumbo La participación de los médicos ha quedado reducida –como lo señala Gracia Guillén- al ámbito de la "ascética" (cómo formar buen médico en el sentido de virtuoso) y de la "etiqueta" (normas de corrección y urbanidad).