Final de la Vida.1

Bioética. Final de la Vida. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO.

El "consentimiento informado" es un término nuevo que traduce un derecho del paciente dentro de la neoética médica. Su principal objetivo, y tal vez el único, es proteger la autonomía del paciente. Este término comenzó a circular en los Estados Unidos de Norteamérica en 1957 en un sonado proceso legal : el "caso Salgo" Como resultado de una ortografía translumbar, Martín Salgo sufrió una parálisis permanente, por lo cual demandó a su médico con el cargo de negligencia. La Corte encontró que al médico le asistía el deber de revelar al paciente todo aquello que le hubiera permitido dar su consentimiento inteligente en el momento que se le propuso la práctica de la ortografía. Desde entonces comenzó a contemplarse la posibilidad de que el consentimiento informado fuera considerado como un derecho del paciente. Así, del campo jurídico pasó al campo de la ética médica. Refiriéndose a este hecho, Jay Katz escribe: "Es un giro irónico de la historia que el consenso informado, tan amargamente combatido por la mayoría de los médicos, haya sido soñado por abogados que la hacían de médicos" .
Un paso más en el desarrollo de la doctrina del consenso o consentimiento informado se dio en 1969, también en los Estados Unidos, con el juicio Natanson v. Kline. Después de una mastectomía, la señora Natarson fue sometida a terapia con cobalto, a consecuencia de la cual sufrió profunda y extensa quemadura en el hemitórax izquierdo, peligro que no le había sido advertido por su médico. Se trató de una situación en la que el médico, actuando de buena fe y buscando el beneficio para su paciente, violó la utodeterminación de éste. Al magistrado que tuvo a su cargo el proceso se pronunció en términos que hicieron carrera: "El derecho anglo - norteamericano se basa en el supuesto amplísimo de la autodeterminación. De él se sigue que todo el mundo es dueño de su propio organismo, y que por tanto puede, si se halla en sus cabales, oponerse y prohibir expresamente la ejecución de operaciones quirúrgicas o cualquier tratamiento, aun cuando tengan por fin salvarse la vida. Un médico puede creer que una operación o alguna forma de tratamiento pueden ser deseables o necesarias, pero la ley no le permite sustituir con su propio juicio el del paciente mediante ninguna forma de artificio o engaño".
Pero, ¿qué y cuanto debe saber el paciente acerca de su enfermedad, en particular de su pronóstico y tratamiento? La respuesta depende del tipo de paciente: será amplia y franca si está intelectual y emocionalmente preparado para conocer y afrontar la realidad de su situación; si se trata de alguien con un cuociente cultural y mental bajo, la información será más restringida. De todas maneras, el médico debe procurar hablar siempre en términos sencillos, claros: más sencillos y claros cuanto menos culto sea su paciente. Aspirar a ser exhaustivo en la información no traería mejores resultados. "Ni el paciente tiene que saberlo todo, ni el médico tiene que decirlo todo", han aconsejado Lara y De la Fuente. La inteligencia, es decir, el buen juicio del médico, será encargada de determinar el "que" y el "cuánto" en cada caso particular, de manera tal que el paciente, mediante esa información, pueda hacer uso de su autodeterminación al tenor de sus mejores intereses.
En la práctica el médico se encuentra con pacientes que no preguntan nada, sin saberse si son indiferentes a lo que les pueda ocurrir o si su silencio expresa el temor de conoce la verdad. A ellos bastará decirles lo estrictamente necesario, lo que a juicio del médico contribuya a su mejoría y a su tranquilidad, o si la enfermedad es de pronóstico incierto o fatal, lo que les permite entender que su situación es delicada. Contrariamente, se da el caso del paciente que quiere saberlo todo, curiosidad que muchas veces desborda los conocimientos del médico o su intuición pronóstica. De ordinario se trata de enfermos que aman la vida y que desean estar absolutamente seguros de que su padecimiento no irá a causarles la muerte. No obstante lo exhaustivo y categórico que sea el médico en su información, buscan la opinión de un segundo y un tercero.
El derecho legal de autonomía, a la vez principio moral de la nueva Etica Médica, da la sensación de que no diera cabida al paternalismo médico heredado de la Escuela hipocrática y del Cristianismo. En efecto, existe la tendencia a desalojar por completo de la relación médico - paciente el sentimiento paternalista que durante siglos acompañó al curador y que, de seguro, ocasionó mucho bien, como también mucho mal. Es política excluyente ha venido de los filósofos, y en especial de los filósofos no médicos, lo cual es explicable. Una muestra, dada por Priscilla Cohn: "Considero que todo paternalismo, incluyendo el que parece dictado por las razones más humanitarias y generosas, implica el inaceptable supuesto de que nuestro juicio sobre lo que es bueno para alguno de nuestros prójimos es el mejor juicio. Me parece que el mejor juicio es el de la propia persona, porque es un juicio que formula acerca de sí misma" .
En virtud del paternalismo médico promulgado por el Juramento hipocrático, el paciente fue considerado durante muchos siglos como un incompetente mental y, por lo tanto, excluido de las determinaciones médicas a que hubiera lugar en el proceso terapéutico. Ese paternalismo desmedido era dogmático y autoritario. El moralista Séneca recomendaba a los de su época: "No desesperes de poder sanar aun a los enfermos antiguos (crónicos) si te mantiene firme contra sus intemperancias y les fuerzas a hacer y soportar muchas cosas contra su voluntad" . En esa tónica, contra la voluntad del enfermo, se ejerció la medicina hasta cuando se estableció que la autodeterminación era un derecho moral que el médico debía respetar sopena de ser enjuiciado legalmente. No obstante ese cambio radical, en el ejercicio diario el médico no puede adoptar siempre una posición tan dura en relación al paternalismo como la señala por Priscila Cohn. En el coloquio que el médico debe sostener con su paciente, además de informar con honestidad, puede orientar o aconsejar si así se lo solicita éste o si, a la luz de la lógica científica, la determinación que ha tomado es equivocada. Hacer recapacitar paternalmente a un enfermo empecinado, de seguro que ha curado a muchos. El reconocimiento posterior de gratitud demostrará en estos casos que no siempre la autodeterminación es la mejor consejera, en tratándose de asuntos médicos.
El filósofo español Ferrater Mora, especulando con la idea de paternalismo , plantea seis tipos o grados: un asomo, una dosis abundante, el meramente implícito, el franco y declarado, el ocasional (ejercido sólo de vez en cuando, y en cada caso de mayor o menor duración) y, por último, el paternalismo constante. Por supuesto que para Ferrater ningún grado de paternalismo, ni siquiera el asomo de él, es válido éticamente. Es mi concepto, para el médico el paternalismo puede considerarse un recurso lícito, siempre y cuando no se utilice de manera constante y radical, pues sería aceptar que todos los pacientes carecen de razón. Si el médico –cualquiera médico- careciera siquiera de un asomo de paternalismo, dejaría de ser médico, en el sentido más noble y trascendente de la palabra: en el humanitario. No debe olvidarse que de ordinario el enfermo es un sujeto en inferioridad de condiciones, físicas y anímicas, que requiere comprensión, orientación y apoyo. Al ofrecerle el médico su ayuda ya está comportándose paternalmente. Puede suceder, sí, que en el fondo esa ayuda no sea todo lo noblemente paternalista que aparenta, sino que oculte alguna intención proclive a favor de los intereses económicos o profesionales del médico. Sería ésta una forma despreciable de paternalismo, descalificada éticamente, por supuesto.
El respeto absoluto por la autodeterminación del paciente puede tener, viéndolo bien, una buena dosis de paternalismo, pero de un paternalismo negativo, perjudicial. Si el médico acata de entrada la decisión de su paciente, a sabiendas de que ella va a ser más perjudicial que beneficiosa, está siendo complaciente, a la manera del "buen padre" que permite a su hijo consumir marihuana para no violentar su derecho a la autonomía. La tesis universal de que la autonomía de la persona debe tutelarse mientras no perjudique a otro, es válida moral y legalmente. Me pregunto: ¿En medicina tendrá constante validez, o habrá circunstancias en que el médico puede hacer abstracción de ella invocando otro principio moral? El "yo soy dueño de mi cuerpo y de mi vida y por lo tanto puedo hacer de ellos lo que a bien tenga", ¿debe ser aceptado así porque sí por el médico, aun sin existir un tercero perjudicado? Si previa información suficiente y veraz el paciente insiste en que se le haga esto o aquello, o en que no se le haga nada, el médico, consciente de que esa determinación irá a ser perjudicial, ¿no puede moralmente apelar al principio de beneficencia a través del paternalismo, con miras a ver de cambiarla? No me refiero, por supuesto, a situaciones como la planteaba por los testigos de Jehová, en la que la ciega convicción religiosa conduce a una forma de suicidio –amparada por la ley- al rechazarse la aplicación de sangre. ¿Formular en voz alta un concepto adverso frente a una persona empecinada que ha decidido tomar un camino equivocado a la luz de la lógica, es lícito moralmente? Para algunos no lo es, pues es una forma de paternalismo que, por lo tanto, va a coercer el derecho de autonomía. Para otros, como el citado Ferrater, sí lo es, pues la censura es un juicio y no una prescripción. Sea lo que fuere, el médico puede y debe manifestar su desacuerdo cuando lo asista la certeza de que el paciente se ha decidido por algo que no lo va a favorecer. Pretender acabar con el paternalismo médico –de tajo y en todos sus grados- es pretender acabar con el papel humanitario del médico.
El consentimiento informado fue tenido en cuenta en La Ley 23 de 1981 de la siguiente manera: "Artículo 12. El médico solamente empleará medios diagnósticos o terapéuticos debidamente aceptados por las instituciones científicas legalmente reconocidas. Parágrafo. Si en circunstancias excepcionalmente graves un procedimiento experimental se ofrece como la única posibilidad de salvación, éste podrá utilizarse con la autorización del paciente o sus familiares responsables y, si fuere posible, por acuerdo en Junta médica ". "Artículo 14. El médico no intervendrá quirúrgicamente a menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces, sin la previa autorización de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata". "Artículo 15 (citado atrás). El médico no expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectarlo física o síquicamente, salvo en los casos en que ello no fuere posible y explicará al paciente o a sus responsables de tales consecuencias anticipadamente".
Puede advertirse que el consentimiento informado directo –es decir, el que se obtiene del paciente mismo- es registrado en la Ley 23 sólo como registro previo al empleo de procedimientos experimentales y a tratamientos médicos y quirúrgicos que eventualmente pueda derivar en complicaciones o efectos secundarios negativos. No queda obligado el médico, por lo tanto, a tener en cuenta el consentimiento informado de manera rutinaria. Sin embargo, la prudencia hace recomendable que siempre el paciente conozca por boca del médico cuáles son sus condiciones de salud y reciba de él su autorización para adelantar cualquier procedimiento , hasta el más simple, como serían un tacto vaginal o una dilatación de la pupila. El consentimiento informado indirecto, que es el comprendido en el artículo 14, no sólo debe ser tenido en cuenta cuando se trata de intervención quirúrgica, como señala la ley, sino también cuando se van a adelantar procedimientos diagnósticos invasivos o no , o se va a utilizar recursos heroicos, tal como la respiración asistida en un paciente en estado terminal. Piénsese que además del riesgo físico o psíquico eventual, los costos económicos que aparejan los exámenes para clínicos o la permanencia en una unidad de cuidados intensivos comprometen los intereses del paciente y de sus familiares. Al respecto, si el paciente tuvo autonomía en algún momento de su vida, los familiares o el médico pueden basarse en lo que, en las circunstancia presente, hubiera querido aquél que se hiciera. Es un vestigio de autonomía, pero digno de tenerse en cuenta.
Para efecto de la toma de decisiones, no todos los pacientes hacen uso de su derecho de autonomía: unos por incapacidad absoluta (neonatos, ancianos incompetentes mentalmente, pacientes en estado comatoso), otros por incapacidad relativa (pacientes confianza de su propia determinación, pese a la información suministrada por su médico). Tanto en una como en otra circunstancia la autonomía puede ser delegada en el médico: era la primera por los familiares, en la segunda por el mismo paciente. En esta última, el paciente se pone en manos del médico, "se entrega a él", quiere se manejado de manera paternalista. Se trata, indudablemente, de casos en los que –como dicen Lara y De La Fuente- "para ellos el ejercicio de la autonomía es más una fuente de frustración y de ansiedad que de satisfacción". Grave responsabilidad para el médico en ambas circunstancias. Entra entonces en juego, de manera dominante, el principio de beneficencia, la defensa de los mejores intereses de su enfermo.
Desde mi posición de médico he advertido que el paternalismo en medicina ha sido analizado por algunos teorizantes de la Etica Médica con criteriois "deontológicos", que aparejan dogmatismos amasados con una buena dosis de frialdad, con ausencia de calor humano, quizás por no haber vivido la intimidad de un ejercicio profesional que no permite el sometimiento a normas rígidas, exactas, dado que el comportamiento de los actores que en ella intervienen –el médico y el paciente- está sujeto al vaivén de los fenómenos biológicos y de las circunstancias externas, que son asuntos cambiantes, impredecibles. Por eso es tan difícil juzgar los actos de los médicos a la luz de códigos de comportamiento que, por más perfectos que sean, no cubren el espectro total de posibilidades, entre éstas las que tienen que ver con el estado anímico del paciente o con la intención del médico.
Al haberse descalificado moralmente el paternalismo, ha quedado descalificada asimismo la llamada "mentira piadosa". Hemos visto que la autonomía del paciente está influida por la información que el médico suministre en relación con su salud, pues de aquéllas depende el consentimiento o la negativa para que se adelanten los procedimientos diagnósticos o curativos propuestos. Sujetándose la determinación del paciente o de sus allegados a la honestidad del médico al brindar la información, la verdad debe ser la virtud que acompañe a ésta. El derecho de autonomía en Etica Médica, viéndolo bien, es dependiente del médico, pues se supedita al criterio suyo, que puede ser recto o pude ser mal intencionado. La rectitud en la información se supone que irá a favorecer al paciente, en tanto que la mala intención se encaminará a favorecer los intereses del médico. Sin embargo, aun cuando parezca paradójico, la rectitud en términos de veracidad puede en ocasiones lesionar o afectar los intereses del paciente. La verdad escueta es a veces más dañina que la verdad velada, sutil, o que la mentira piadosa.
Yo creo que "el mentir es malo o por eso debe ser moralmente prohibido", es una proporción que no se conduele con la condición humana. En efecto, muchos actos de los hombres tenidos por la moral deontológica como malos, aparejan consecuencias buenas, que neutralizan, y superan a veces, el componente malo. La mentira es útil –decía Platón- cuando nos servíamos de ella como de un remedio. Don Gregorio Marañón pensaba igual: "El médico –digámoslo heroicamente- debe mentir. Y no sólo por caridad, sino por servicio de la salud". En efecto, no son pocas las ocasiones en que una mentira surta efecto salutíferos y una verdad agrave la situación. El médico, en su inteligente criterio, sabrá cuándo mentir y en qué cantidad. Si el ideal de la verdad es para él superior al de la compasión, deberá decir la verdad; en caso contrario deberá mentir. Así opina Hans Kelsen. Si da la vida que le resta al paciente es corta en concepto de su médico y decirle la verdad sobre su situación puede apabullarlo anímicamente, no falta a la ética si guarda silencio, que a veces es una forma de mentir, o habla ocultando el diagnóstico y el pronóstico ciertos: claro que se podrá dar la circunstancia de que el silencio del médico contribuya al desamparo o soledad que experimentan los pacientes moribundos y conscientes. La verdad sobre la proximidad de la muerte puede en muchos casos aliviar el tránsito, si el médico es humano y comparte, en cierta forma, esa dura prueba con el paciente. Insisto, el comportamiento del médico no debe ser uniforme, sistémico: el silencio o la verdad espuria, es decir, la falsa verdadera, en cambio, deberá brillar sobre todo cuando el enfermo tenga que hacer uso de su autonomía, como sería la de tomar una decisión relacionada con el tratamiento. Si él no está en condiciones mentales de tomarla por sí mismo, serán sus tutores de depositarios de la verdad.
Nuestro Código de Etica Médica –la Ley 23 de 1981- registra dos artículos al respecto: "Artículo 11. La actitud del médico ante el paciente será siempre de apoyo. Evitará todo comentario que despierte su preocupación y no hará pronósticos de la enfermedad sin suficientes bases científicas". Como puede verse, la actitud de apoyo, que es paternalismo puro, da cabida al silencio y a la verdad espuria. El otro artículo es el 18: "Si la situación del enfermo es grave, el médico tiene la obligación de comunicarla a sus familiares o allegados, y al paciente en los casos en que ello contribuya a la solución de sus problemas espirituales y materiales". Adviértase que la comunicación de la verdad al enfermo la condiciona nuestro Código de Moral a que vaya a favorecer sus intereses espirituales y materiales. Es lógico, pero habrá circunstancias en que la verdad a medias, o su ocultamiento, o la mentira, estén encaminados a favorecer también sus intereses.

Final de la Vida.2

Análisis ético de los pacientes terminales.

1- No se debe confundir terminalidad con incurabilidad, las enfermedades crónicas son potencialmente incurables, hay que luchar por una mayor calidad de vida.
2- No son o no pueden ser calificados de terminales los enfermos en estado vegetativo
persistente. Son de la categoría enfermos incurables incapaces, aunque no tienen su muerte próxima. Pacientes en estado vegetativo permanente están despiertos pero inconscientes.
En el de estado de coma, en la muerte cerebral, el paciente permanece en un estado similar al sueño, es una situación de inconsciencia permanente, ausencia de funciones de la corteza cerebral.
3- La enfermedad terminal está irreversiblemente unida a la muerte próxima, es decir hay que proporcionarle los cuidados físicos y psicológicos necesarios, además de esmerarse en disminuir el sufrimiento y la inseguridad, así como acompañar hasta el final al enfermo agonizante.
4- La atención del paciente terminal está dirigida más que nunca, a la persona, no a la cura del estado fatal. No es preservar su vida, sino simplemente asistirle; y ello en base al derecho que tiene toda persona a recibir unos cuidados mínimos en atención a su dignidad.
5- Entre los cuidados básicos para mantener la vida humana se encuentra la hidratación, la alimentación y la higiere.
6- La Hidratación por sonda nasogástrica o por vía endovenosa, en determinados supuestos, proporcionaría un mayor bienestar al paciente al evitar fuentes de incomodidad física, como por ejemplo la sequedad en la boca, la dificultad para eliminar secreciones bronquiales, etc; desde el plano psicológico le permitirá percibir una preocupación por su estado, por parte de los médicos y demás personal del hospital. Sin embargo a veces resultará suficiente el uso fraccionado de lìquidos y el control de la sequedad de la boca a través de los cuidados habituales, con la ventaja añadida de evitar la incomodidad de la sonda nasogástrica y-o sueroterapia.
Cuando el paciente está en estado agónico, la hidratación nasogástrica o endovenosa puede ser un cuidado generador de incomodidad, entonces es mejor humedecer la boca, y en todo caso, satisfacer las demandas que haga el enfermo.
7- La alimentación puede ser entendida como cuidado mínimo cuando se produce por vía nasogástrica, e incluso por gastrostomía. Aunque la alimentación parenteral ha de ser valorada como cuidado extraordinario ya que carece de sentido proporcionar en esta situación una alimentación de este tipo. En pacientes en estado agónico, es innecesario preocuparse por la alimentación, es una falta de sensibilidad intentar que el paciente ingiera alimentos cuando se está muriendo, en cuyo caso trataremos de atender su petición.
8- En cuanto a la higiene, se puede pensar que su aseo y el de su cama es una molestia para el paciente, sin embargo el aseo del paciente terminal permite entrar en estado físico con él, y demostrar a través de nuestras manos y palabras la consideración, el respeto por su situación y la ayuda que estamos dispuestos a prestar en los dificiles momentos por los que está atravesando.
Es preciso romper las rígidas normas y permitirle escoger la hora en que prefiere el aseo. En estado agónico mantener los puntos de higiene está totalmente fuera de lugar.
9- Desde el punto de vista ético, no sólo no hay inconveniente en aplicar medidas destinadas a aliviar el dolor, sino que al contrario, es antiético no hacer uso de dichas medidas, aunque ello pueda producir, de manera indirecta, un cierto acortamiento de la vida. Es ético provocar la pérdida de funciones superiores cuando se pretende controlar síntomas adversos.
10- Es importante que el enfermo, en la medida de lo posible participe de forma activa en el proceso de su cuidado, y, en este sentido, la información se convierte en un arma importante; por ello es necesario desterrar las conspiraciones de silencio fraguados por algunos familiares que pretenden negarle al paciente toda la posibilidad de conocer la enfermedad que padecen. Es necesario implicar a la familia en el proceso de información, prestándoles ayuda profesional que les permita afrontar la situación y les facilite la relación con el enfermo.
Nadie tiene derecho a mentir a un enfermo que seria y confiadamente pregunta por su estado, quitándole así la posibilidad de enfrentarse con su muerte.
11- Sólo el paciente y sus familiares más allegados deben tener conocimientos del proceso patológico y su evolución, así como los profesionales que le asisten directamente.
12- La atención espiritual sule quedar descuidada. El médico debe tomar conciencia de que aquellos a quienes cuida no dejan de ser personas en ningún momento, y como tales mantienen sus derechos a seguir viviendo y morir de acuerdo a sus valores y creencias. El permitir al enfermo satisfacer sus necesidades religiosas y ayudarlo, no debe ser objetivo de último momento, sino que ha de estar presente a lo largo de toda la relación profesional.
13- La muerte no es solo un acto del muriente, sino también y sobre todo, es su destino, algo que se hace en él, no que hace él. Lo digno es merecedor de respeto, lo que no es degradante ni vergonzante; en definitiva lo que no hace perder al hombre su condición de tal en el último momento de su existencia. La dignidad en la muerte del paciente en situación de terminalidad ha de ser completa a la luz del respeto que merece todo ser humano, sano o enfermo, y ello implica la necesidad de respetarle sus opiniones; satisfacer su necesidad de seguir viviendo, hasta su muerte, conforme a sus valores y creencias; permitirle morir entre aquellos que les han acompañado en su vida; respetar su intimidad; aliviar su sufrimiento físico y espiritual; en definitiva tratarle humanamente.
14- Las órdenes escritas de no reanimación, siempre y cuando estén basados en criterios clínicos objetivos, y no en criterios emocionales o juicios de valor, puede estar amparado en una práctica lícita, aunque normativamente no reconocida.

PRESENTACION

Este espacio ha sido creado para que los estudiantes de la Carrera de Medicina de la Universidad del Pacifico puedan acceder a información valiosa de la asignatura Bioética.
Dejen sus comentarios e inquietudes y en la mayor brevedad posible les atenderé,
Gracias,
Atte, Profesor Máster. Gonzalo Gonzalez.