En medicina se llama iatrogenia a cualquier tipo de alteración del estado del paciente producida por el médico. Se deriva de la palabra iatrogénesis que tiene por significado literal ‘provocado por el médico o sanador’ (iatros significa ‘médico’ en griego, y génesis: ‘crear’).
La iatrogenia es un estado, enfermedad o afección causado o provocado por los médicos, tratamientos médicos o medicamentos. Este estado puede también ser el resultado de tratamientos de otros profesionales vinculados a las ciencias de la salud, como por ejemplo terapeutas, psicólogos o psiquiatras, farmacéuticos, enfermeras, dentistas, etc. La afección, enfermedad o muerte iatrogénica puede también ser provocada por las medicinas alternativas.
Desde un punto de vista sociológico hay tres tipos de iatrogenia: iatrogenia clínica, social y cultural. Desde los albores de la civilización se han conocido los daños que pueden provocar las acciones de los médicos. Los párrafos 218 a 220 del Código de Hammurabi, grabado hace casi cuatro mil años, manifiestan los conocimientos que la sociedad civil utilizaba en la antigua Mesopotamia para defenderse frente a supuestos errores, temeridades y negligencias de los médicos.
Un milenio y medio más tarde Hipócrates recomendaba en la sección undécima del libro primero de las Epidemias: Ayudar o por lo menos no dañar ("Ofeleein i mi vlaptein", en el original griego). Esta frase inspiró el conocido aforismo latino "Primum non nocere" atribuido a Galeno.
La norma clásica de “ante todo no hacer daño” (primum non nocere) es una de las bases de la ética médica, y las enfermedades o muertes iatrogénicas provocadas voluntariamente por el médico o por negligencia han sido castigadas por la justicia en muchas culturas.
La transferencia de bacterias patógenas desde las salas de autopsia de los hospitales a las salas de maternidad llegó a provocar altísima mortalidad por sepsis puerperal (o fiebre puerperal) en las maternidades hospitalarias en los albores del siglo 19 y fue una de las catástrofes iatrogénicas de la época. La forma de infección fue identificada por Ignacio Felipe Semmelweis que simplemente lavándose las manos con un concentrado desinfectante redujo la mortalidad.
En el siglo XX con el desarrollo de la medicina científica (también llamada biomedicina), se podía esperar que los casos de enfermedades o muertes iatrogénicos se reduzcan considerablemente o desaparezcan siendo fácilmente evitables. Se dice que con el descubrimiento de los antisépticos, anestesia, antibióticos y nuevas técnicas quirúrgicas, la mortalidad iatrogénica disminuyó enormemente.
Causas de la iatrogenia
Hay varias causas de iatrogenia:
• error médico
• negligencia médica o procedimientos inadecuados (mala praxis).
• errores al escribir la receta o receta difícil de descifrar.
• interacción de los medicamentos recetados.
• efectos adversos de los medicamentos recetados.
• no contemplar los posibles efectos negativos del medicamento recetado.
• uso excesivo de medicamentos que lleva a la resistencia microbiana.
• tratamientos no seguros
• diagnóstico erróneo
• diagnóstico psiquiátrico o psicológico erróneo.
• rechazo por parte del médico a tomar en consideración los efectos negativos que el paciente dice sufrir.
• infección nosocomial (infección hospitalaria que aparece durante las primeras 48 horas después del ingreso hospitalario).
• infección intrahospitalaria.
• debida a afecciones musculares, sensoriales, nerviosas o mentales de los médicos.
• tortura aplicada por médicos.
• experimentación médica no ética.
Casos de iatrogenia
Radioterapia
Los efectos iatrogénicos no son siempre el resultado de errores médicos, errores en la cirugía, al recetar la medicación o tratamiento erróneo. De hecho una parte de los efectos adversos de ciertos tratamientos médicos son iatrogénicos; por ejemplo la radioterapia o quimioterapia debido a la agresividad de los agentes terapéuticos empleados provocan con frecuencia la pérdida del cabello, anemia, vómitos, náuseas, lesiones cerebrales, etc.
Letra ilegible
En otros casos son las negligencias o procedimientos inadecuados por parte de los médicos las que llevan a casos graves como puede ser cuando una receta se escribe con letra ilegible lo que puede provocar un error del farmacéutico al dispensar el medicamento, provocando un empeoramiento en el estado del paciente.
Interacción de medicamentos
Uno de los efectos iatrogénicos más frecuente es el provocado por la interacción de varios medicamentos. Cuando el médico no comprueba los medicamentos que el enfermo está tomando y receta otros que pueden ser incompatibles y potenciar o disminuir el efecto del primer tratamiento. Muchos casos de afecciones graves e incluso parte de la mortalidad entre los enfermos, son debidos a estos casos. Reacciones adversas como pueden ser la alergia a medicamentos, aunque no hayan sido previstos por el médico o farmacéutico son considerados también efectos iatrogénicos.
Resistencia a los antibióticos
La evolución de la resistencia bacteriana a los antibióticos, también se considera en ciertos casos como iatrogénica (Finlandia, 1979) Las cepas de bacterias resistentes a los antibióticos, han evolucionado a consecuencia del uso excesivo de antibióticos por parte de los médicos. En ciertas partes del mundo los antibióticos se recetan más que en otras, ya porque la gente los considera efectivos y los pide a su médico, ya porque hay médicos que recetan antibióticos para asegurarse que no haya problemas de sobreinfección o por puro negocio de éste con los laboratorios farmaceúticos.
Cuando los pacientes, sin estar completamente curados, notan que han desaparecido los síntomas, dejan de tomar el antibiótico, en lugar de continuar el tratamiento hasta el final para garantizar que las bacterias han sido eliminadas pueden provocar la rápida evolución de cepas resistentes a este antibiótico.
Terapias agresivas
Tratamientos médicos radicales o no probados también pueden considerarse como causantes de afecciones iatrogénicas e incluso numerosas muertes. Este es el recurso de "curar o matar" o de "curación desesperada" que en el pasado han llevado a la aplicación de terapias muy agresivas para intentar la curación de enfermos; cirugía cerebral (lobotomía), algunos tipos de terapia de choque o colostomía para el tratamiento de infecciones recurrentes.
Infecciones hospitalarias
El término nosocomial, se refiere a una afección o enfermedad iatrogénica debida o contraída durante la hospitalización del enfermo si ésta aparece después de las 48 horas de la admisión o durante los 30 días después de darle el alta. En muchos casos el personal de los hospitales al no seguir las adecuadas normas de higiene pueden provocar la aparición de infecciones nosocomiales. Según la OMS, buena parte de la responsabilidad es del personal médico de los hospitales por no seguir las directrices básicas de higiene, provocando la infección en sus pacientes.
Uno de los casos es la recomendación de que los médicos dejaran de usar corbatas ya que al inclinarse sobre los pacientes transmitían las bacterias de cama en cama. También recientemente se ha recomendado lavarse las manos con más frecuencia ya que, aunque se empleen guantes para el contacto con los enfermos, limpieza, cambio de sondas, las manos se emplean para ponerse y quitarse los guantes desechables y son las manos las que acumulan las bacterias patógenas y acaban transmitiéndolas a los enfermos.
Las más graves trasmisiones de enfermedades iatrogénicas son las infecciones nosocomiales provocadas por el uso de guantes no estériles o de jeringuillas no esterilizadas, instrumental médico mal esterilizado o el realizar inspecciones médicas o dentales sin usar guantes.
Hay un gran número de casos documentados de infecciones de hepatitis B y C trasmitidas por dentistas y cirujanos.
En África
Uno de los más terribles casos de muertes en masa provocada por infecciones iatrogénicas son los casos de varios hospitales de Zaire y Sudán donde no se esterilizaban o se esterilizaban mal las jeringuillas transmitiendo el virus del ébola y provocando cientos de muertes.
En España
También en España hay el caso del contagio masivo de hepatitis C en hospitales de Valencia . En febrero de 2008 el médico anestesista Juan Maeso Vélez fue condenado a 1.933 años de prisión, por contagiar hepatitis C a 275 pacientes intervenidos quirúrgicamente en cuatro hospitales de Valencia entre 1988 y 1997. Juan Maeso que estaba enfermo de hepatitis C sedaba a sus pacientes con la misma jeringuilla con que antes se había inyectado morfina.
Cirujano trémulo
En algunos casos la afección iatrogénica o incluso la muerte pueden ser debidas a enfermedades musculares, sensoriales, nerviosas o mentales de los médicos. Esto puede ir desde la mano trémula del cirujano que provoca errores, a las largas horas de trabajo y la falta de sueño que inducen a errores.
Médicos asesinos
En casos extremos a los médicos y enfermeras sociópatas que asesinan a un gran número de sus pacientes, como los «ángeles de la muerte» de Lainz, la enfermera británica Beverley Gail Allitt, el doctor GP Harold Shipman, el médico estadounidense Richard J. Schmidt (que intentó asesinar a su novia infectándola del VIH con sangre contaminada).
Medicina y poder
Casos históricos hay multitud pero cabe destacar en los que se suma el poder del médico como el caso del cirujano alemán, Ernst Ferdinand Sauerbruch (1875-1951), que se volvió loco y siguió practicando operaciones absurdas en muchos pacientes, con resultados mortales. Sin embargo, el corporativismo médico, y el poder y la fama del médico llevó a que sus colegas no pudieran detenerlo.
Tortura
La tortura practicada por médicos puede ser considerada como una forma extrema de iatrogénesis, la implicación activa de médicos en actos de tortura está bien documentada tanto para juzgar hasta dónde pueden aguantar las víctimas, como para aplicar tratamiento que incrementen el dolor o también como torturadores, no hace falta recordar la implicación de los médicos nazis en los programas de tortura, eugénesis y eutanasia. En especial el caso del joven doctor Josef Mengele.
Los casos de experimentación médica poco ética son muy frecuentes, por ejemplo el conseguir cobayas humanas para experimentación de forma involuntaria y sin el consentimiento informado de los pacientes.
lunes, 22 de junio de 2009
Relación Médico - Paciente
Tomado del articulo del PhD Héctor Rodríguez Silva,
Medico del Hospital Almejeiras, Cuba.
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carácter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el médico y su paciente, en la cual el médico en su condición de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible, pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención médica. Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales.
Las características del médico en esta interrelación las resumió Hipócrates hace más de 2000 años cuando consideró que el médico debía reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabiduría, humanidad y probidad.
Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parámetros establecido:
1. Saber ponerse en el lugar del otro.
2. Sentir como él o ella.
3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.
De acuerdo con esta introducción se puede definir la relación médico-paciente (RMP) como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud.
Difícilmente esta relación humanitaria puede estar presente si el médico no establece con el enfermo una relación temporal, psicológica, manual, profunda, solidaria y profesional. Jamás pudiera ser una relación interpersonal a través de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un contexto humano.
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico es aquella que establece tres formas distintas:
1. Relación activo-pasiva.
2. Relación de cooperación guiada.
3. Relación de participación mutua.
La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón.
La relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.
La relación de participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad.
ASPECTOS RELEVANTES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con el paciente debe estar caracterizada por:
• El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto contenido social.
• La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.
• Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana como es promover o restablecer la salud.
• Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.
• Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrogénicas.
Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las características personales del médico y del paciente. Por parte del médico, es fundamental que conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social.
Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los objetivos que persigue el paciente, el estado afectivo de ambos y la posición de cada uno. El médico como profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posición de superioridad, por lo que el médico debe con su actuación equilibrar esta situación. Otro aspecto fundamental en la RMP lo constituyen las vías de comunicación. Esta comunicación puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen físico y por último el instrumental utilizado como complemento.
Se proponen diferentes etapas en el curso de la entrevista médica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relación médico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros). Estas etapas son las siguientes:
• Recepción. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significación, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro.
• Identificación. La toma de los datos de identidad conducido hábilmente permiten conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características sociodemográficas.
• Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la RMP. El interrogatorio constituye uno de los aspectos más difíciles de la historia clínica y el que requiere más tiempo, capacidad y dedicación. Inicialmente el paciente expresará libremente su sintomatología sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al medico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente.
En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las deficiencias cometidas por médicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los múltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.
• Examen físico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y dedicación, el examen físico resulta también de suma importancia. Debe tener un orden sistemático, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u órgano que se sospeche sea él más afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas.
• Investigaciones complementarias. Es deber del médico explicar las investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia.
• Información final. El ultimo paso, que no por ser el último deja de ser importante, lo constituye la información al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunión al alta en el caso del ingresado, donde debe explicarse con detalle cual es el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.
Tanto la información insuficiente como su exageración pueden ser causa de iatrogenia. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cual es su pronóstico.
Este es un aspecto muy delicado que el médico tiene que manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la información.
PROBLEMAS ACTUALES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE.
En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tenía lugar a principios del siglo XX, donde existían profundos vínculos afectivos entre el médico generalista de aquella época y sus pacientes y familiares, lo cual lo convertía en un verdadero líder en la comunidad donde ejercía. Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido negativamente en esta relación.
Una condición que está interfiriendo negativamente sobre la RMP es el desarrollo tecnológico ocurrido en las últimas décadas, que ha distorsionado el ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos pueden sustituir el método clínico. Todos estos avances técnicos (la biotecnología, la inmunología molecular, la ingeniería genética, la imagenología) son de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento, pero nunca son ni serán sustitutos del método científico. Esta tecnificación moderna con su endiosamiento, promovida por intereses económicos está distorsionando por completo la RMP en sus aspectos fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala, sino que simplemente ha dejado de existir. Toda esta situación ha ido cambiando la habilidad de diagnosticar por la realización de procedimientos y técnicas no siempre necesarias, creando frustración y encono.
Medico del Hospital Almejeiras, Cuba.
Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carácter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el médico y su paciente, en la cual el médico en su condición de profesional debe estar dispuesto a brindar su ayuda en forma humanitaria y sensible, pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención médica. Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha ido variando de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales.
Las características del médico en esta interrelación las resumió Hipócrates hace más de 2000 años cuando consideró que el médico debía reunir cuatro cualidades fundamentales: conocimientos, sabiduría, humanidad y probidad.
Estas condiciones quedan bien reflejadas en los tres parámetros establecido:
1. Saber ponerse en el lugar del otro.
2. Sentir como él o ella.
3. Disponerse a ayudarle cuando enfrenta dificultades.
De acuerdo con esta introducción se puede definir la relación médico-paciente (RMP) como una relación interpersonal con connotaciones éticas, filosóficas y sociológicas de tipo profesional que sirve de base a la gestión de salud.
Difícilmente esta relación humanitaria puede estar presente si el médico no establece con el enfermo una relación temporal, psicológica, manual, profunda, solidaria y profesional. Jamás pudiera ser una relación interpersonal a través de aparatos, porque tiene que desarrollarse en un contexto humano.
La RMP pueden ser clasificada de diferentes formas pero la más utilizada por su sentido práctico es aquella que establece tres formas distintas:
1. Relación activo-pasiva.
2. Relación de cooperación guiada.
3. Relación de participación mutua.
La relación activo-pasiva es aquella que se establece con enfermos en estado de coma, o que se encuentran en una situación que no les permite establecer una relación más participativa, como es el caso del paciente con un edema agudo del pulmón.
La relación cooperativa guiada es la que se establece con pacientes que están en condiciones de cooperar en su diagnóstico y tratamiento, como ocurre en algunas enfermedades agudas (neumonía, por ejemplo) y crónicas como la hipertensión arterial.
La relación de participación mutua, no sólo contempla el cumplimiento del tratamiento, sino el control en discusión frontal de situaciones y actitudes relacionadas con la causa y evolución de la enfermedad.
ASPECTOS RELEVANTES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE
El médico debe estar consciente que su relación profesional interpersonal con el paciente debe estar caracterizada por:
• El respeto que inspira su investidura técnica en una profesión de alto contenido social.
• La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado a su alta responsabilidad.
• Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significación humana como es promover o restablecer la salud.
• Demandar una constante disposición a la relación de ayuda sin aspiración de reciprocidad.
• Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de grandes potencialidades iatrogénicas.
Resulta de suma importancia en la RMP tener en cuenta las características personales del médico y del paciente. Por parte del médico, es fundamental que conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuando debe recurrir a otro colega. Debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social.
Otros aspectos a tener en cuenta en esta relación son los objetivos que persigue el paciente, el estado afectivo de ambos y la posición de cada uno. El médico como profesional por lo general es ubicado por el paciente en una posición de superioridad, por lo que el médico debe con su actuación equilibrar esta situación. Otro aspecto fundamental en la RMP lo constituyen las vías de comunicación. Esta comunicación puede ser: verbal por medio de la palabra, la extraverbal por medio de gestos, expresiones faciales, el tacto, sobre todo al realizar el examen físico y por último el instrumental utilizado como complemento.
Se proponen diferentes etapas en el curso de la entrevista médica, utilizando como modelo el encuentro en la consulta externa que puede ser extrapolada a cualquier otro sitio donde se realice la primera relación médico-paciente, con las variantes que requiere cada sitio (hospital, hogar, entre otros). Estas etapas son las siguientes:
• Recepción. Esta etapa, no utilizada con frecuencia, alcanza una extraordinaria significación, si se tiene en cuenta la angustia e inseguridad con la cual acude el paciente a este primer encuentro.
• Identificación. La toma de los datos de identidad conducido hábilmente permiten conocer elementos muy útiles sobre la personalidad del paciente y características sociodemográficas.
• Interrogatorio. Esta es la etapa más importante de la RMP. El interrogatorio constituye uno de los aspectos más difíciles de la historia clínica y el que requiere más tiempo, capacidad y dedicación. Inicialmente el paciente expresará libremente su sintomatología sin interrumpirlo, salvo que se salga del hilo conductor, y siempre hacerlo con suavidad y delicadeza. En una segunda parte ya corresponde al medico precisar las características de cada síntoma y ordenarlos cronológicamente.
En varias investigaciones realizadas por distintos autores donde se exploran las deficiencias cometidas por médicos residentes y estudiantes de medicina se exponen los múltiples errores que se cometen en los distintos aspectos del interrogatorio.
• Examen físico. Si bien el interrogatorio resulta la etapa que requiere mayor tiempo y dedicación, el examen físico resulta también de suma importancia. Debe tener un orden sistemático, en privacidad, respetar el pudor del enfermo y por supuesto, dedicar el mayor tiempo al aparato u órgano que se sospeche sea él más afectado, sin dejar de examinar el resto de los sistemas.
• Investigaciones complementarias. Es deber del médico explicar las investigaciones a realizar y en caso de posibles riesgos pedir su consentimiento. Igualmente al comunicar sus resultados debe cuidar de sus manifestaciones verbales y extraverbales que pueden ocasionar iatrogenia.
• Información final. El ultimo paso, que no por ser el último deja de ser importante, lo constituye la información al final de la consulta en el paciente ambulatorio y la reunión al alta en el caso del ingresado, donde debe explicarse con detalle cual es el diagnóstico, tratamiento y el seguimiento evolutivo.
Tanto la información insuficiente como su exageración pueden ser causa de iatrogenia. Es importante recordar que uno de los objetivos del paciente es saber que tiene y cual es su pronóstico.
Este es un aspecto muy delicado que el médico tiene que manejar con mucho y tacto, teniendo en cuenta el tipo de enfermedad y la personalidad del paciente y hasta donde se puede llegar en la información.
PROBLEMAS ACTUALES DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE.
En la actualidad la RMP es muy diferente a la que tenía lugar a principios del siglo XX, donde existían profundos vínculos afectivos entre el médico generalista de aquella época y sus pacientes y familiares, lo cual lo convertía en un verdadero líder en la comunidad donde ejercía. Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido negativamente en esta relación.
Una condición que está interfiriendo negativamente sobre la RMP es el desarrollo tecnológico ocurrido en las últimas décadas, que ha distorsionado el ejercicio de la medicina con la falsa idea de que los nuevos recursos diagnósticos y terapéuticos pueden sustituir el método clínico. Todos estos avances técnicos (la biotecnología, la inmunología molecular, la ingeniería genética, la imagenología) son de suma utilidad y de gran ayuda en el diagnóstico y tratamiento, pero nunca son ni serán sustitutos del método científico. Esta tecnificación moderna con su endiosamiento, promovida por intereses económicos está distorsionando por completo la RMP en sus aspectos fundamentales, a tal punto que algunos autores plantean que ya no es buena ni mala, sino que simplemente ha dejado de existir. Toda esta situación ha ido cambiando la habilidad de diagnosticar por la realización de procedimientos y técnicas no siempre necesarias, creando frustración y encono.
jueves, 11 de junio de 2009
Casos seleccionados
Caso de Bioética. Fin de la vida.
Não Alimentar, Nem Hidratar.
Aos vinte e seis anos de idade mulher sofre parada cardíaca em conseqüência de desordem alimentar grave (queda dos níveis de potássio, causada possivelmente por bulimia), culminado em danos cerebrais irreversíveis e, segundo vários especialistas consultados, estado vegetativo persistente, que se mantém há quinze anos.
Apesar de respirar sem ajuda de aparelhos, passa a depender de sondas alimentares e de hidratação inseridas no estômago (gastrostomia). Anos depois da parada cardíaca, seu marido (e guardião lega) apela á Justiça, pedindo que o equipamento seja desconectado, garantindo que, quando saudável, a esposa havia confidenciado o desejo de morrer, caso ficasse em situação semelhante.
Os pais dela, no entanto, contestam a versão, baseados no fato de que a filha não havia deixado nada por escrito a respeito de que desejaria. Acreditam em recuperação parcial: a paciente parece sorrir e querer comunicar-se - o que, segundo especialistas, não passam de movimentos involuntários.
Inicia-se, então, batalha judicial de mais de uma década, com direito á participação do governador de Estado – que tentou criar uma lei voltada á manutenção da vida de pessoas incapacitadas de responderem por si mesmas-; do presidente da República e até do Papa, para quem hidratação e alimentação, ainda que artificiais, soa direitos inalienáveis do ser humano.
Depois de grande como cão popular, a situação teve como desfecho a vitória do marido nos tribunais, quando foi retirada a gastrostomia, atitude que resultou em morte por inanição e desidratação.
EIXO CENTRAL- Limites dos limites de tratamento.
Pergunta-base: No Brasil, alimentação e hidratação correspondem a direitos do paciente, seja qual for a situação?
Argumentos:
• O direito brasileiro considera a vida como bem jurídico indisponível. Porém, há casos em que o entendimento jurídico poderia ser o de que não há bem jurídico, porque não há vida a preservar.
• A Constituição Federal garante aos cidadãos o direito á inviolabilidade do direito á vida. Baseado nesta idéia, o ato de suspender a alimentação poderia ser classificado como homicídio culposo, caracterizado por conduta voluntária (ação ou omissão), que produz um resultado não desejado, mas previsível e que podia ser evitado com a devida atenção.
• No entanto, o direito á vida não pode ser visto isoladamente dentro do ordenamento jurídico brasileiro, que possui diversos princípios norteadores, como o da dignidade da pessoa humana e a proibição de tratamentos desumanos ou degradantes ( A Constituição da República, por exemplo, assegura no Art. %, inciso III, que “ninguém será submetido a tortura nem a tratamento desumano.
• O Código Penal (Art.122) não se refere á eutanásia e nem á conduta do suicida, mas pune aquele que, de uma forma ou de outra, leva terceira pessoa a suprimir a própria vida.
• Para o jurista Martins, I:G: ( no site Revista do Direito), “o homem não tem o direito de tirar a vida do seu semelhante, mas desligar aparelhos não é matar. Não há polêmica porque não há choque nenhum com o direito canônico ou o direito natural. O direito á vida é o direito de se manter vivo com os próprios meios”.
• Desde o caso Nancy Cruzan (jovem que em 1990, após acidente automobilístico, ficou em estado de coma vegetativo, respirava sem a ajuda de aparelhos, mas necessitava de sondas para alimentar-se) é entendimento da Suprema Corte norte-americana que a alimentação e a hidratação via sondas são práticas integrantes de um tratamento médico. Ou seja, passíveis de interrupção se o paciente assim o quiser ou deixar expressada sua vontade.
• O papa João Paulo II afirmou que continuar alimentando e hidratando artificialmente pessoas em estado vegetativo persistente é uma “obrigação moral” ainda que tal condição perdure por anos a fio. No entanto, a Santa Sé já declarou publicamente considerar desnecessário prolongar o sofrimento, de maneira dolorosa e inútil, sem que haja resposta ao tratamento.
• A Lei Estadual (SP) 10.241/99, mas conhecida como Lei Covas, dispõe sobre direitos dos usuários dos serviços de saúde ( inclusive o de consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados.
• Há vários artigos do Código de Ética Médica que poderiam ser aplicados ao caso, dependendo da interpretação. Entre eles: Art. 6 – O médico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefício do paciente. Jamais utilizará seus conhecimentos para gerar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade; Art. 50 – É vedado ao médico fornecer meios, instrumentos, substâncias ou conhecimentos que facilitem a prática de tortura ou outras formas de procedimentos degradantes, desumanas ou cruéis em relação á pessoa; Art. 51- É vedado ao médico alimentar compulsoriamente qualquer pessoa em greve de fome que for considerada capaz, física e mentalmente, de fazer juízo perfeito das possíveis conseqüências de sua atitude. Em tais casos, deve o médico faze-lo ciente das prováveis complicações, do jejum prolongado e, na hipótese de perigo de vida iminente, tratá-la.
Eixo Secundários.
Limites de tratamento a pacientes que não estão em perigo de morte iminente.
• Autonomia do paciente em iminente risco de morte.
• Alimentação compulsória a pacientes conscientes ou inconscientes.
• Instruções relativas a final de vida formuladas em período distante ao da morte.
• Como contemporizar opiniões divergentes da família quanto a final de vida?
Situações que poderão ser levantadas.
• Se este caso tivesse acontecido no Brasil e se a esposas, realmente, tivesse deixado manifestação por escrito, a gastrostomia poderia ser retirada?
• Supondo que não existisse conflito familiar, seria lícito desligar aparelhos de paciente estável, em estado vegetativo há anos?
• Deveria a doente ser encaminhada para casa, a fim de que a família assumisse parte da responsabilidade pela decisão(de retirar ou não a gastrostomia)?
Discussão.
Nos Estados Unidos, onde o fato ocorreu, toda a discussão centrou-se na divergência entre os pais e o marido da paciente quanto a ela ter ou não manifestado com clareza – antes de entrar em coma- que não desejaria que nessas condições sua vida fosse prolongada com recursos artificiais. Se, por exemplo, houvesse outras testemunhas ou uma manifestação por escrito da paciente em esse sentido, a gastrostomia poderia ser retirada, sem maiores questionamentos legais.
De fato, naquele país a Suprema Corte decidiu, em um caso concreto de paciente em estado vegetativo persistente (EVP, definido como “uma condição clínica de completa ausência de percepção de si o do ambiente, acompanhada de ciclos de sono e vigília, com preservação parcial de funções autonômicas do hipotálamo e tronco cerebral”) que a alimentação e a hidratação artificiais não são diferentes de outros tratamentos médicos (soma-se a essa a conclusão a de que pacientes em EVP não tem capacidade cerebral cortical Corte já havia decidido, na terceira década do século XX, que uma pessoa competente para decidir pode recusar-se a receber tratamento médico, independentemente de estar ou não em fase terminal de uma doença.
Já o Conselho de Assuntos Éticos e Judiciais da Associação Médica Americana opinou que “mesmo quando a morte não é eminente, mas a coma é sem dúvida irreversível e há salvaguardas suficientes para confirmar a acurácia do diagnóstico, e com a concordância dos responsáveis pelos cuidados ao paciente, não é antiético interromper todos os tratamentos de prolongamento da vida. Tratamento de prolongamento da vida incluem medicamentos, e respiração, ventilação ou hidratação artificiais”.
Tivesse o caso ocorrido no Brasil, a discussão seria muito diferente. Duas vertentes podem ser examinadas separadamente: seria ética e legalmente justificável a retirada da gastrostomia? Em caso positivo, em que tipos de pacientes? Apenas naqueles com doenças consideradas terminais ou também em outros, como em EVP?
Uma Resolução do Conselho de Medicina (CFM) sinaliza o alcance da discussão ética em relação ás duas questões suscitadas, mas, como veremos, não a esgota. De fato, a Resolução CFM 1805/06, afirma, em seu ARt. 1, que “ é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida de doente em fase terminal de doença grave e incurável, respeitada a vontade de pessoa ou de seu representante legal”.
Fica claro o balizamento ético de CFM restringe a limitação ou suspensão de procedimentos ou tratamentos a determinado e específico tipo de situação, no qual a paciente em discussão não se enquadraria, já que não havia qualquer possibilidade e prever por quanto tempo ele poderia sobreviver se a alimentação e a hidratação continuassem.
Por outro lado, ainda que tratasse de paciente enquadrada clinicamente nos limites da Resolução, caberia a discussão – incipiente entre nos- se a alimentação e a hidratação artificiais são consideradas tratamentos médicos. Os avanços da tecnologia tem sido tão rápidos nas últimas décadas que parece-nos temerário fazer alguma distinção entre a alimentação por sonda ou por gastronomia pode determinar eventos adversos, como pneumonia aspirativa e diarréia.
Assim, como o objetivo final de qualquer conduta terapêutica é beneficiar o paciente, cabe sempre considerar, em cada caso, se a alimentação e a hidratação artificiais serão efetivamente benéficas. Muitas vezes, especialmente em pacientes terminais, limitar nutrição e hidratação é uma questão mais médica que moral. Por exemplo, pode ser necessário manter a hidratação destes pacientes para possibilitar a administração de drogas.
Também sob o aspecto jurídico o caso seria muito mais controvertido no Brasil. Quanto a pacientes terminais, vários juristas sustentam a licitude de interrupção de medidas de prolongamento de vida. Afirmam, por exemplo, que “quando o médico interrompe cuidados terapêuticos por serem já inúteis, falta-lhe o dever jurídico para agir, não se motivando aí qualquer punição” ou “a omissão do médico não caracteriza ato delituoso face á ausência de dever jurídico, se a saúde era objetivo inalcançável” ou ainda: “não há dever jurídico de prolongar uma vida irrecuperável”. Entretanto, não há ainda jurisprudência (ou legislação) firmada no Brasil e alguns juristas ainda defendem a tese de que o desligamento de aparelhos em caso de paciente terminal configura exemplo de homicídio por omissão.
Cabe salientar, também, que não há no Brasil, ao contrário dos EUA, a caracterização de alimentação e a hidratação artificiais como procedimentos médicos.
No Estado de São Paulo, uma Lei de 1999 pode ser invocada na presente discussão. Essa Lei, que trata de direito do paciente “recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários de prolongamento da vida”. Percebe-se que não há definição quanto ao significado de tratamentos “dolorosos ou extraordinários”. A alimentação e a hidratação artificiais poderiam incluir-se na categoria de “extraordinários “? Em nossa opinião, sim.
A complexidade do caso é ilustrada, também, por uma controvérsia religiosa. A Igreja Católica, intransigente defensora da sacralidade da vida, há décadas- e reiteradamente- vem enfatizando que “é lícito, em consciência, tomar a decisão de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precário e penoso da vida, sem contudo interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes” (Papa Pio XII) e mais recentemente- que “a renúncia a meios extraordinários ou desproporcionais de prolongamento de vida não equivale ao suicídio ou á eutanásia; exprime, antes a aceitação da condição humana diante da morte” ( Papa João Paulo II).
Entretanto, aparentemente motivado pelo caso que estamos discutindo, o próprio João Paulo II afirmou que pacientes em coma permanente são “sempre humanos” e que a nutrição e hidratação médicas (artificiais) representam “cuidados básicos” e “não um ato médico”, sendo, por isso, a sua manutenção uma “obrigação moral”.
Tomado del libro Bioética Clínica, Reflexões e Discussões sobre Casos Selecionados.
CREMESP, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. 2008
Não Alimentar, Nem Hidratar.
Aos vinte e seis anos de idade mulher sofre parada cardíaca em conseqüência de desordem alimentar grave (queda dos níveis de potássio, causada possivelmente por bulimia), culminado em danos cerebrais irreversíveis e, segundo vários especialistas consultados, estado vegetativo persistente, que se mantém há quinze anos.
Apesar de respirar sem ajuda de aparelhos, passa a depender de sondas alimentares e de hidratação inseridas no estômago (gastrostomia). Anos depois da parada cardíaca, seu marido (e guardião lega) apela á Justiça, pedindo que o equipamento seja desconectado, garantindo que, quando saudável, a esposa havia confidenciado o desejo de morrer, caso ficasse em situação semelhante.
Os pais dela, no entanto, contestam a versão, baseados no fato de que a filha não havia deixado nada por escrito a respeito de que desejaria. Acreditam em recuperação parcial: a paciente parece sorrir e querer comunicar-se - o que, segundo especialistas, não passam de movimentos involuntários.
Inicia-se, então, batalha judicial de mais de uma década, com direito á participação do governador de Estado – que tentou criar uma lei voltada á manutenção da vida de pessoas incapacitadas de responderem por si mesmas-; do presidente da República e até do Papa, para quem hidratação e alimentação, ainda que artificiais, soa direitos inalienáveis do ser humano.
Depois de grande como cão popular, a situação teve como desfecho a vitória do marido nos tribunais, quando foi retirada a gastrostomia, atitude que resultou em morte por inanição e desidratação.
EIXO CENTRAL- Limites dos limites de tratamento.
Pergunta-base: No Brasil, alimentação e hidratação correspondem a direitos do paciente, seja qual for a situação?
Argumentos:
• O direito brasileiro considera a vida como bem jurídico indisponível. Porém, há casos em que o entendimento jurídico poderia ser o de que não há bem jurídico, porque não há vida a preservar.
• A Constituição Federal garante aos cidadãos o direito á inviolabilidade do direito á vida. Baseado nesta idéia, o ato de suspender a alimentação poderia ser classificado como homicídio culposo, caracterizado por conduta voluntária (ação ou omissão), que produz um resultado não desejado, mas previsível e que podia ser evitado com a devida atenção.
• No entanto, o direito á vida não pode ser visto isoladamente dentro do ordenamento jurídico brasileiro, que possui diversos princípios norteadores, como o da dignidade da pessoa humana e a proibição de tratamentos desumanos ou degradantes ( A Constituição da República, por exemplo, assegura no Art. %, inciso III, que “ninguém será submetido a tortura nem a tratamento desumano.
• O Código Penal (Art.122) não se refere á eutanásia e nem á conduta do suicida, mas pune aquele que, de uma forma ou de outra, leva terceira pessoa a suprimir a própria vida.
• Para o jurista Martins, I:G: ( no site Revista do Direito), “o homem não tem o direito de tirar a vida do seu semelhante, mas desligar aparelhos não é matar. Não há polêmica porque não há choque nenhum com o direito canônico ou o direito natural. O direito á vida é o direito de se manter vivo com os próprios meios”.
• Desde o caso Nancy Cruzan (jovem que em 1990, após acidente automobilístico, ficou em estado de coma vegetativo, respirava sem a ajuda de aparelhos, mas necessitava de sondas para alimentar-se) é entendimento da Suprema Corte norte-americana que a alimentação e a hidratação via sondas são práticas integrantes de um tratamento médico. Ou seja, passíveis de interrupção se o paciente assim o quiser ou deixar expressada sua vontade.
• O papa João Paulo II afirmou que continuar alimentando e hidratando artificialmente pessoas em estado vegetativo persistente é uma “obrigação moral” ainda que tal condição perdure por anos a fio. No entanto, a Santa Sé já declarou publicamente considerar desnecessário prolongar o sofrimento, de maneira dolorosa e inútil, sem que haja resposta ao tratamento.
• A Lei Estadual (SP) 10.241/99, mas conhecida como Lei Covas, dispõe sobre direitos dos usuários dos serviços de saúde ( inclusive o de consentir ou recusar, de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnósticos ou terapêuticos a serem nele realizados.
• Há vários artigos do Código de Ética Médica que poderiam ser aplicados ao caso, dependendo da interpretação. Entre eles: Art. 6 – O médico deve guardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempre em benefício do paciente. Jamais utilizará seus conhecimentos para gerar sofrimento físico ou moral, para o extermínio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra sua dignidade e integridade; Art. 50 – É vedado ao médico fornecer meios, instrumentos, substâncias ou conhecimentos que facilitem a prática de tortura ou outras formas de procedimentos degradantes, desumanas ou cruéis em relação á pessoa; Art. 51- É vedado ao médico alimentar compulsoriamente qualquer pessoa em greve de fome que for considerada capaz, física e mentalmente, de fazer juízo perfeito das possíveis conseqüências de sua atitude. Em tais casos, deve o médico faze-lo ciente das prováveis complicações, do jejum prolongado e, na hipótese de perigo de vida iminente, tratá-la.
Eixo Secundários.
Limites de tratamento a pacientes que não estão em perigo de morte iminente.
• Autonomia do paciente em iminente risco de morte.
• Alimentação compulsória a pacientes conscientes ou inconscientes.
• Instruções relativas a final de vida formuladas em período distante ao da morte.
• Como contemporizar opiniões divergentes da família quanto a final de vida?
Situações que poderão ser levantadas.
• Se este caso tivesse acontecido no Brasil e se a esposas, realmente, tivesse deixado manifestação por escrito, a gastrostomia poderia ser retirada?
• Supondo que não existisse conflito familiar, seria lícito desligar aparelhos de paciente estável, em estado vegetativo há anos?
• Deveria a doente ser encaminhada para casa, a fim de que a família assumisse parte da responsabilidade pela decisão(de retirar ou não a gastrostomia)?
Discussão.
Nos Estados Unidos, onde o fato ocorreu, toda a discussão centrou-se na divergência entre os pais e o marido da paciente quanto a ela ter ou não manifestado com clareza – antes de entrar em coma- que não desejaria que nessas condições sua vida fosse prolongada com recursos artificiais. Se, por exemplo, houvesse outras testemunhas ou uma manifestação por escrito da paciente em esse sentido, a gastrostomia poderia ser retirada, sem maiores questionamentos legais.
De fato, naquele país a Suprema Corte decidiu, em um caso concreto de paciente em estado vegetativo persistente (EVP, definido como “uma condição clínica de completa ausência de percepção de si o do ambiente, acompanhada de ciclos de sono e vigília, com preservação parcial de funções autonômicas do hipotálamo e tronco cerebral”) que a alimentação e a hidratação artificiais não são diferentes de outros tratamentos médicos (soma-se a essa a conclusão a de que pacientes em EVP não tem capacidade cerebral cortical Corte já havia decidido, na terceira década do século XX, que uma pessoa competente para decidir pode recusar-se a receber tratamento médico, independentemente de estar ou não em fase terminal de uma doença.
Já o Conselho de Assuntos Éticos e Judiciais da Associação Médica Americana opinou que “mesmo quando a morte não é eminente, mas a coma é sem dúvida irreversível e há salvaguardas suficientes para confirmar a acurácia do diagnóstico, e com a concordância dos responsáveis pelos cuidados ao paciente, não é antiético interromper todos os tratamentos de prolongamento da vida. Tratamento de prolongamento da vida incluem medicamentos, e respiração, ventilação ou hidratação artificiais”.
Tivesse o caso ocorrido no Brasil, a discussão seria muito diferente. Duas vertentes podem ser examinadas separadamente: seria ética e legalmente justificável a retirada da gastrostomia? Em caso positivo, em que tipos de pacientes? Apenas naqueles com doenças consideradas terminais ou também em outros, como em EVP?
Uma Resolução do Conselho de Medicina (CFM) sinaliza o alcance da discussão ética em relação ás duas questões suscitadas, mas, como veremos, não a esgota. De fato, a Resolução CFM 1805/06, afirma, em seu ARt. 1, que “ é permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida de doente em fase terminal de doença grave e incurável, respeitada a vontade de pessoa ou de seu representante legal”.
Fica claro o balizamento ético de CFM restringe a limitação ou suspensão de procedimentos ou tratamentos a determinado e específico tipo de situação, no qual a paciente em discussão não se enquadraria, já que não havia qualquer possibilidade e prever por quanto tempo ele poderia sobreviver se a alimentação e a hidratação continuassem.
Por outro lado, ainda que tratasse de paciente enquadrada clinicamente nos limites da Resolução, caberia a discussão – incipiente entre nos- se a alimentação e a hidratação artificiais são consideradas tratamentos médicos. Os avanços da tecnologia tem sido tão rápidos nas últimas décadas que parece-nos temerário fazer alguma distinção entre a alimentação por sonda ou por gastronomia pode determinar eventos adversos, como pneumonia aspirativa e diarréia.
Assim, como o objetivo final de qualquer conduta terapêutica é beneficiar o paciente, cabe sempre considerar, em cada caso, se a alimentação e a hidratação artificiais serão efetivamente benéficas. Muitas vezes, especialmente em pacientes terminais, limitar nutrição e hidratação é uma questão mais médica que moral. Por exemplo, pode ser necessário manter a hidratação destes pacientes para possibilitar a administração de drogas.
Também sob o aspecto jurídico o caso seria muito mais controvertido no Brasil. Quanto a pacientes terminais, vários juristas sustentam a licitude de interrupção de medidas de prolongamento de vida. Afirmam, por exemplo, que “quando o médico interrompe cuidados terapêuticos por serem já inúteis, falta-lhe o dever jurídico para agir, não se motivando aí qualquer punição” ou “a omissão do médico não caracteriza ato delituoso face á ausência de dever jurídico, se a saúde era objetivo inalcançável” ou ainda: “não há dever jurídico de prolongar uma vida irrecuperável”. Entretanto, não há ainda jurisprudência (ou legislação) firmada no Brasil e alguns juristas ainda defendem a tese de que o desligamento de aparelhos em caso de paciente terminal configura exemplo de homicídio por omissão.
Cabe salientar, também, que não há no Brasil, ao contrário dos EUA, a caracterização de alimentação e a hidratação artificiais como procedimentos médicos.
No Estado de São Paulo, uma Lei de 1999 pode ser invocada na presente discussão. Essa Lei, que trata de direito do paciente “recusar tratamentos dolorosos ou extraordinários de prolongamento da vida”. Percebe-se que não há definição quanto ao significado de tratamentos “dolorosos ou extraordinários”. A alimentação e a hidratação artificiais poderiam incluir-se na categoria de “extraordinários “? Em nossa opinião, sim.
A complexidade do caso é ilustrada, também, por uma controvérsia religiosa. A Igreja Católica, intransigente defensora da sacralidade da vida, há décadas- e reiteradamente- vem enfatizando que “é lícito, em consciência, tomar a decisão de renunciar a tratamentos que dariam somente um prolongamento precário e penoso da vida, sem contudo interromper os cuidados normais devidos ao doente em casos semelhantes” (Papa Pio XII) e mais recentemente- que “a renúncia a meios extraordinários ou desproporcionais de prolongamento de vida não equivale ao suicídio ou á eutanásia; exprime, antes a aceitação da condição humana diante da morte” ( Papa João Paulo II).
Entretanto, aparentemente motivado pelo caso que estamos discutindo, o próprio João Paulo II afirmou que pacientes em coma permanente são “sempre humanos” e que a nutrição e hidratação médicas (artificiais) representam “cuidados básicos” e “não um ato médico”, sendo, por isso, a sua manutenção uma “obrigação moral”.
Tomado del libro Bioética Clínica, Reflexões e Discussões sobre Casos Selecionados.
CREMESP, Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. 2008
miércoles, 10 de junio de 2009
Muerte Encefálica y Donación de Órganos
MUERTE ENCEFÁLICA Y DONACIÓN DE ÓRGANOS Y TEJIDOS CON FINES DE TRASPLANTE
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Aun en este siglo, la muerte presenta uno de los grandes conflictos y problemas para la medicina, la jurisprudencia, la filosofía y la sociedad. Clara y rutinariamente se habla de medidas de reanimación (resucitación) y de sistemas de soporte y de la misma manera sabemos que hacer con el cadáver: inhumar o cosechar órganos con fines de trasplante (la manera de encontrarle un fin social y solidario a la muerte). Pero posiciones confusas, no plurales, y algunas veces llenas de angustia surgen al cuestionarnos ¿Cuándo está muerta una persona? ¿Cuándo una persona se considera muerta? ¿Quién debe hacer el diagnóstico? Ante estos interrogantes hay que intentar discutir la posibilidad de una respuesta apropiada y el lugar de las creencias, las posiciones individuales, las preferencias y las obligaciones. Eso se pretende.
La muerte encefálica (ME) representa el evento final de hasta un 14% de los pacientes que ingresan a las unidades de cuidado intensivo y servicios de urgencias debido a: Trauma craneoencefálico (TCE) (40-60%), Eventos cerebro vasculares (ECV) (30-45%), seguido por encefalopatías anoxo isquémicas postparo cardiaco (8-10%) y neoplasias intracraneanas (2-4%). Este porcentaje puede incrementarse en los centros que son de referencia de patología neurológica y neuroquirúrgica.
Se considera que en la actualidad fallecen en muerte encefálica entre unas 30 y 60 personas por millón de habitantes en una ciudad no violenta. En los hospitales entre el 1 y el 4% de las muertes lo hacen a través de ésta vía.
Hasta hace algún tiempo, la muerte sé definía solamente como el cese irreversible en las funciones cardiaca y respiratoria; pero con el desarrollo de la ventilación mecánica y las unidades de cuidado intensivo, que permiten mantener de forma artificial un soporte cardiocirculatorio y pulmonar, el concepto de muerte se amplió basándose además en la utilización de criterios neurológicos y definiéndose entonces que la muerte también puede producirse cuando ocurre el cese irreversible en las funciones encefálicas y que es definido como Muerte Encefálica. El diagnóstico de muerte encefálica es eminentemente clínico.
El deseo de no prolongar la vida en ciertas circunstancias queda mal servido por la definición cardiorespiratoria de muerte. La disposición a do0nar órganos queda mal servida por la definición cardiorespiratoria de muerte.
La definición tradicional de muerte es inaplicable se la donación de órganos ha de ser efectiva:
- ha de haber voluntad indiscutible de donación.
- ha de haber respeto por la vida vulnera ble del rfeceptor frente a una vida en extinsión del donante.
La definición cardio - respiratoria es reemplazada por la definición de muerte cerebral. La definición de muerte cerebrasl es una cardio - respiratoria indirecta, más compleja de diagnosticar y más facil de ocultar o manipular.
También podemos señalar que la decisión de que el familiar con muerte encefálica sea autorizado o no a donar sus órganos depende mucho del nivel cultural de la familia, pero ante todo su visión de la vida, la solidadiridad que pueda existir hacia el prójimo, del deseo de que su ser querido siga viviendo en otra persona. Una visión más humana y menos egoista cada día prevalece más en la mayoría de las personas de diferentes países, gestos que son símbolos de verdadero amor y el más p'rofundo respeto.Eutanasia
El término Eutanasia deriva del griego: "eu" (bien) y "thanatos" (muerte). Es todo acto u omisión cuya responsabilidad recae en el personal médico o en individuos cercanos al enfermo, y que ocasiona la muerte inmediata de éste con el fin de evitarle sufrimientos insoportables o la prolongación artificial de su vida. Cabe destacar dos datos relevantes: para que la eutanasia sea considerada como tal, el enfermo ha de padecer, necesariamente, una enfermedad terminal o incurable, y en segundo lugar, el personal sanitario ha de contar expresamente con el consentimiento del enfermo. Actualmente, se distingue del término 'muerte digna', que consiste en el otorgamiento de medidas médicas paliativas (que disminuyen el sufrimiento o lo hacen tolerable), de apoyo emocional y espiritual a los enfermos terminales.
En el medio hispanohablante se han introducido conceptos provenientes de la evaluación ética de la eutanasia y se la califica de directa o indirecta en cuanto existe o no la intención de provocar primariamente la muerte en las acciones que se realizan sobre el enfermo terminal. En el contexto anglosajón, se distingue entre la eutanasia como acción y la eutanasia como omisión (dejar morir). Su equivalente sería eutanasia activa y eutanasia pasiva, respectivamente. Se utilizan, en forma casi sinónima, las calificaciones de positiva y negativa respectivamente.
1. Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable, esta a su vez posee dos formas:
Activa: Consiste en provocar una muerte indolora a petición del afectado cuando se es víctima de enfermedades incurables muy penosas o progresivas y gravemente invalidantes; el caso más frecuentemente mostrado es el cáncer, pero pueden ser también enfermedades incurables como el sida. Se recurre, como se comprende, a substancias especiales mortíferas o a sobredosis de morfina.
Pasiva: Se deja de tratar una complicación, por ejemplo una bronconeumonía, o de alimentar por vía parenteral u otra al enfermo, con lo cual se precipita el término de la vida; es una muerte por omisión. De acuerdo con Pérez Varela “la eutanasia pasiva puede revestir dos formas: la abstención terapéutica y la suspensión terapéutica. En el primer caso no se inicia el tratamiento y en el segundo se suspende el ya iniciado ya que se considera que más que prolongar el vivir, prolonga el morir” Debe resaltarse que en este tipo de eutanasia no se abandona en ningún momento al enfermo.
2. Eutanasia indirecta : Consiste en efectuar procedimientos terapéuticos que tienen como efecto secundario la muerte, por ejemplo la sobredosis de analgésicos, como es el caso de la morfina para calmar los dolores, cuyo efecto agregado, como se sabe, es la disminución de la conciencia y casi siempre una abreviación de la vida. Aquí la intención, sin duda, no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento, y lo otro es una consecuencia no deseada. Entra así en lo que desde Tomás de Aquino se llama un problema de doble efecto, en este caso aceptando voluntariamente pero no buscando que se vea adelantada la muerte del paciente.
Otros conceptos relacionados son :
Suicidio asistido: Significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su suministro. Se plantea como deseo de extinción de muerte inminente, porque la vida ha perdido razón de ser o se ha hecho dolorosamente desesperanzada. Cabe destacar, que en éste caso es el paciente el que voluntaria y activamente termina con su vida, de allí el concepto de suicidio.
Cacotanasia: Es la eutanasia que se impone sin el consentimiento del afectado. La palabra apunta hacia una mala muerte (kakós: malo)
Ortotanasia: Consiste en dejar morir a tiempo sin emplear medios desproporcionados y extraordinarios. Se ha sustituido en la terminología práctica por muerte digna, para centrar el concepto en la condición ("dignidad") del enfermo terminal y no en la voluntad de morir.
Distanasia: Consiste en el "encarnizamiento o ensañamiento terapéutico", mediante el cual se procura posponer el momento de la muerte recurriendo a cualquier medio artificial, pese a que haya seguridad que no hay opción alguna de regreso a la vida, con el fin de prolongar su vida a toda costa, llegando a la muerte en condiciones inhumanas, aquí se buscan ventajas para los demás, ajenas al verdadero interés del paciente.
En el medio hispanohablante se han introducido conceptos provenientes de la evaluación ética de la eutanasia y se la califica de directa o indirecta en cuanto existe o no la intención de provocar primariamente la muerte en las acciones que se realizan sobre el enfermo terminal. En el contexto anglosajón, se distingue entre la eutanasia como acción y la eutanasia como omisión (dejar morir). Su equivalente sería eutanasia activa y eutanasia pasiva, respectivamente. Se utilizan, en forma casi sinónima, las calificaciones de positiva y negativa respectivamente.
1. Eutanasia directa: Adelantar la hora de la muerte en caso de una enfermedad incurable, esta a su vez posee dos formas:
Activa: Consiste en provocar una muerte indolora a petición del afectado cuando se es víctima de enfermedades incurables muy penosas o progresivas y gravemente invalidantes; el caso más frecuentemente mostrado es el cáncer, pero pueden ser también enfermedades incurables como el sida. Se recurre, como se comprende, a substancias especiales mortíferas o a sobredosis de morfina.
Pasiva: Se deja de tratar una complicación, por ejemplo una bronconeumonía, o de alimentar por vía parenteral u otra al enfermo, con lo cual se precipita el término de la vida; es una muerte por omisión. De acuerdo con Pérez Varela “la eutanasia pasiva puede revestir dos formas: la abstención terapéutica y la suspensión terapéutica. En el primer caso no se inicia el tratamiento y en el segundo se suspende el ya iniciado ya que se considera que más que prolongar el vivir, prolonga el morir” Debe resaltarse que en este tipo de eutanasia no se abandona en ningún momento al enfermo.
2. Eutanasia indirecta : Consiste en efectuar procedimientos terapéuticos que tienen como efecto secundario la muerte, por ejemplo la sobredosis de analgésicos, como es el caso de la morfina para calmar los dolores, cuyo efecto agregado, como se sabe, es la disminución de la conciencia y casi siempre una abreviación de la vida. Aquí la intención, sin duda, no es acortar la vida sino aliviar el sufrimiento, y lo otro es una consecuencia no deseada. Entra así en lo que desde Tomás de Aquino se llama un problema de doble efecto, en este caso aceptando voluntariamente pero no buscando que se vea adelantada la muerte del paciente.
Otros conceptos relacionados son :
Suicidio asistido: Significa proporcionar en forma intencional y con conocimiento a una persona los medios o procedimientos o ambos necesarios para suicidarse, incluidos el asesoramiento sobre dosis letales de medicamentos, la prescripción de dichos medicamentos letales o su suministro. Se plantea como deseo de extinción de muerte inminente, porque la vida ha perdido razón de ser o se ha hecho dolorosamente desesperanzada. Cabe destacar, que en éste caso es el paciente el que voluntaria y activamente termina con su vida, de allí el concepto de suicidio.
Cacotanasia: Es la eutanasia que se impone sin el consentimiento del afectado. La palabra apunta hacia una mala muerte (kakós: malo)
Ortotanasia: Consiste en dejar morir a tiempo sin emplear medios desproporcionados y extraordinarios. Se ha sustituido en la terminología práctica por muerte digna, para centrar el concepto en la condición ("dignidad") del enfermo terminal y no en la voluntad de morir.
Distanasia: Consiste en el "encarnizamiento o ensañamiento terapéutico", mediante el cual se procura posponer el momento de la muerte recurriendo a cualquier medio artificial, pese a que haya seguridad que no hay opción alguna de regreso a la vida, con el fin de prolongar su vida a toda costa, llegando a la muerte en condiciones inhumanas, aquí se buscan ventajas para los demás, ajenas al verdadero interés del paciente.
Comités de Bioética Hospitalarios
Comités de Bioética
Tomado del Dr. Rafael Apitz Castro*
Instituto Venezolano de Investigación Científicas
*Investigador Titular Emérito, Instituto Venezolano de Investigación Científicas (IVIC). Coordinador de la Comisión de Bioética del IVIC
Los Comités de Ética o, mejor aún, de Bioética son grupos multidisciplinarios cuya función fundamental es, por una parte la de hacer frente a los dilemas éticos que hoy día presenta el ejercicio de la medicina, y por la otra, de velar por el correcto cumplimiento de una series de normas que tienden a la protección de los seres vivos sujetos a estudios experimentales.
Esta definición no siempre es compartida por un número, desgraciadamente aún elevado, de investigadores en el área de la biomedicina. Para muchos de estos, la función primordial de los comités de bioética es entorpecer el desarrollo de sus proyectos de investigación. Afortunadamente, esta apreciación, derivada de la ignorancia está siendo felizmente superada.
Ya desde 1960 en los Estados Unidos de Norte América comenzaron a establecerse comités cuya función era de evaluar y, eventualmente, aprobar las solicitudes de aborto-esterilización, así como decidir cuáles pacientes tenían prioridad para el uso de las máquinas de hemodiálisis. Hacia fines de esa década muchas universidades y hospitales crearon comités para investigación en sujetos humanos, cuya función era la de evaluar en forma crítica los protocolos clínicos y las formas de consentimiento. En la década de los 70, esos comités se transformaron por mandato federal en los "Institutional Review Board's". Hoy día se considera que el primer comité de ética formal fue el que se constituyó para estudiar el caso Quinlan en 1976. Hoy día, en los países desarrollados, prácticamente toda institución de asistencia médica dispone de un comité hospitalario de ética .
Desde el punto de vista práctico, los comités de bioética deben separarse en dos grandes grupos que de ninguna forma son excluyentes, pero que poseen características que le son propias.
1. Comités de bioética asistencial (llamados también hospitalarios) y
2. Comités de bioética de investigación en seres vivos.
Estos dos tipos de comités tienen por lo menos dos funciones en común. Una es la función pedagógica que deben ejercer sobre los miembros del entorno institucional, sea este un hospital o un centro de investigación y la otra es el deber de velar por el respeto de los derechos fundamentales inherentes al ser vivo, sea este un paciente, un voluntario sano o un animal de experimentación.
Aparte de estas dos responsabilidades comunes, en la práctica las responsabilidades y la manera como se toman las decisiones son bastantes diferentes.
En el caso de los comités asistenciales, tenemos otras dos funciones que son específicas, a saber:
1. Elaborar documentos que normen las políticas institucionales en cuestiones éticas. Estos documentos puede surgir por iniciativa propia del comité, por solicitud de terceros o por la evaluación retrospectiva de casos éticamente complicados. Por ejemplo, normas éticas de política institucional sobre resucitación o suspensión de medidas heroicas en pacientes terminales.
2. Asesoría prospectiva o retrospectiva sobre casos clínicos complejos, generalmente ligados al mantenimiento o supresión de medidas de soporte vital en pacientes terminales.
Estas funciones básicas de los comités de ética asistenciales son altamente complejas, por lo que la integración de estos comités es también bastante compleja y requiere de individuos con un gran espíritu de servicio y una preparación profesional de muy alta calidad.
Aun cuando se observa alguna variabilidad entre diferentes comités institucionales, en líneas generales estos están integrados por:
1. Miembros del personal médico
2. Bioeticistas
3. Filósofos o teólogos
4. Juristas
5. Científicos sociales
En muchas instituciones se exige además la presencia de:
1. Miembros del personal de enfermería.
2. Administradores
3. Pacientes y/o familiares o representantes legales.
Esta integración amplia indudablemente complica el funcionamiento regular de estos comités, lo que hace más necesario aún el que dediquen una buena parte de su tiempo a la discusión y elaboración de normas éticas básicas que orienten la política institucional para el manejo de situaciones éticamente complejas, que por razones obvias no pueden esperar a la reunión del comité para ser evaluadas.
Se debe recalcar que estos comités son básicamente organismos asesores. Esta asesoría va dirigida tanto al personal asistencial como a los pacientes y familiares. Ellos ni juzgan, ni sancionan al personal asistencial. Tampoco presentan amparo jurídico al personal sanitario, aun cuando una decisión radical asumida por consenso de un comité asistencial correctamente constituido sea, en general, mejor vista a nivel judicial.
La complejidad de funciones, integración y manejo de los comités asistenciales se simplifica en buena parte para los comités de bioética para investigación en seres vivos. Además de la función pedagógica ya enunciada, estos comités tienen como función primordial el hacer respetar los derechos fundamentales de los sujetos de experimentación, sean estos seres humanos o animales de laboratorio.
Más recientemente, se ha puesto de manifiesto otra importante función como es el velar por los aspectos éticos asociados a la conservación de la biodiversidad.
La integración de estos comités es un poco más sencilla:
1. Académicos de variada formación (clínicos + ciencias básicas)
2. Científicos sociales
3. Juristas
Además, es obligatorio integrar el comité con miembros que pertenezcan a poblaciones vulnerables cuando los proyectos de investigación se enfoquen hacia estas poblaciones (indígenas fundamentalmente): En cualquier caso, los comités pueden, y de hecho están obligados a solicitar asesoría especializada para evaluar aquellos protocolos que por su complejidad no puedan ser apropiadamente evaluados sólo por los miembros del comité (3).
Ya que la decisión del comité se basa en la evaluación detallada de algunos aspectos fundamentales del protocolo de investigación, su trabajo obviamente se facilita con la presentación de protocolos correctamente diseñados, sean estos clínicos o estudios en animales de laboratorio (4,5).
Al comité no corresponde evaluar los aspectos económicos del protocolo, sin embargo, si debe evaluar cuidadosamente los siguientes puntos:
1. Idoneidad del equipo de investigación
2. Justificación: ¿Es éticamente aceptable repetir experimentos en seres vivos sólo para obtener resultados ya conocidos?; ¿Existe alguna evidencia seria que permita esperar resultados diferentes a los ya publicados?
3. El número de sujetos o animales es adecuado para realizar un análisis estadístico confiable? ¿El tratamiento de los animales es apropiado?
4. ¿El consentimiento válido informado se ajusta a las normas éticas internacionales?
5. En el caso de protocolos intervencionistas: ¿Existe una relación riesgo beneficio aceptable?
Una vez evaluado estos y algunos otros aspectos menores, el comité sólo puede emitir una de dos recomendaciones, dirigidas al investigador responsable por una parte y a los responsables institucionales por otra.
I. Existen objeciones de carácter ético, en cuyo caso el protocolo no debe ser aprobado o
2. No existen objeciones de carácter ético, y se puede dar inicio al protocolo.
La segunda decisión, obviamente no presenta problemas, sin embargo, cuando un protocolo no se considera aceptable son las autoridades institucionales las encargadas de hacer valer la decisión del comité de bioética. Este tipo de acciones requiere de una apoyo institucional importante para el comité respectivo.
Debido a que hoy día es cada vez más común el diseño de protocolos multicéntricos, es primordial el que se establezcan normativas básicas relativas a la constitución y funcionamiento de los diversos comités de bioética para investigación, de forma tal que no existan discrepancias significativas en la evaluación de los protocolos.
Tomado del Dr. Rafael Apitz Castro*
Instituto Venezolano de Investigación Científicas
*Investigador Titular Emérito, Instituto Venezolano de Investigación Científicas (IVIC). Coordinador de la Comisión de Bioética del IVIC
Los Comités de Ética o, mejor aún, de Bioética son grupos multidisciplinarios cuya función fundamental es, por una parte la de hacer frente a los dilemas éticos que hoy día presenta el ejercicio de la medicina, y por la otra, de velar por el correcto cumplimiento de una series de normas que tienden a la protección de los seres vivos sujetos a estudios experimentales.
Esta definición no siempre es compartida por un número, desgraciadamente aún elevado, de investigadores en el área de la biomedicina. Para muchos de estos, la función primordial de los comités de bioética es entorpecer el desarrollo de sus proyectos de investigación. Afortunadamente, esta apreciación, derivada de la ignorancia está siendo felizmente superada.
Ya desde 1960 en los Estados Unidos de Norte América comenzaron a establecerse comités cuya función era de evaluar y, eventualmente, aprobar las solicitudes de aborto-esterilización, así como decidir cuáles pacientes tenían prioridad para el uso de las máquinas de hemodiálisis. Hacia fines de esa década muchas universidades y hospitales crearon comités para investigación en sujetos humanos, cuya función era la de evaluar en forma crítica los protocolos clínicos y las formas de consentimiento. En la década de los 70, esos comités se transformaron por mandato federal en los "Institutional Review Board's". Hoy día se considera que el primer comité de ética formal fue el que se constituyó para estudiar el caso Quinlan en 1976. Hoy día, en los países desarrollados, prácticamente toda institución de asistencia médica dispone de un comité hospitalario de ética .
Desde el punto de vista práctico, los comités de bioética deben separarse en dos grandes grupos que de ninguna forma son excluyentes, pero que poseen características que le son propias.
1. Comités de bioética asistencial (llamados también hospitalarios) y
2. Comités de bioética de investigación en seres vivos.
Estos dos tipos de comités tienen por lo menos dos funciones en común. Una es la función pedagógica que deben ejercer sobre los miembros del entorno institucional, sea este un hospital o un centro de investigación y la otra es el deber de velar por el respeto de los derechos fundamentales inherentes al ser vivo, sea este un paciente, un voluntario sano o un animal de experimentación.
Aparte de estas dos responsabilidades comunes, en la práctica las responsabilidades y la manera como se toman las decisiones son bastantes diferentes.
En el caso de los comités asistenciales, tenemos otras dos funciones que son específicas, a saber:
1. Elaborar documentos que normen las políticas institucionales en cuestiones éticas. Estos documentos puede surgir por iniciativa propia del comité, por solicitud de terceros o por la evaluación retrospectiva de casos éticamente complicados. Por ejemplo, normas éticas de política institucional sobre resucitación o suspensión de medidas heroicas en pacientes terminales.
2. Asesoría prospectiva o retrospectiva sobre casos clínicos complejos, generalmente ligados al mantenimiento o supresión de medidas de soporte vital en pacientes terminales.
Estas funciones básicas de los comités de ética asistenciales son altamente complejas, por lo que la integración de estos comités es también bastante compleja y requiere de individuos con un gran espíritu de servicio y una preparación profesional de muy alta calidad.
Aun cuando se observa alguna variabilidad entre diferentes comités institucionales, en líneas generales estos están integrados por:
1. Miembros del personal médico
2. Bioeticistas
3. Filósofos o teólogos
4. Juristas
5. Científicos sociales
En muchas instituciones se exige además la presencia de:
1. Miembros del personal de enfermería.
2. Administradores
3. Pacientes y/o familiares o representantes legales.
Esta integración amplia indudablemente complica el funcionamiento regular de estos comités, lo que hace más necesario aún el que dediquen una buena parte de su tiempo a la discusión y elaboración de normas éticas básicas que orienten la política institucional para el manejo de situaciones éticamente complejas, que por razones obvias no pueden esperar a la reunión del comité para ser evaluadas.
Se debe recalcar que estos comités son básicamente organismos asesores. Esta asesoría va dirigida tanto al personal asistencial como a los pacientes y familiares. Ellos ni juzgan, ni sancionan al personal asistencial. Tampoco presentan amparo jurídico al personal sanitario, aun cuando una decisión radical asumida por consenso de un comité asistencial correctamente constituido sea, en general, mejor vista a nivel judicial.
La complejidad de funciones, integración y manejo de los comités asistenciales se simplifica en buena parte para los comités de bioética para investigación en seres vivos. Además de la función pedagógica ya enunciada, estos comités tienen como función primordial el hacer respetar los derechos fundamentales de los sujetos de experimentación, sean estos seres humanos o animales de laboratorio.
Más recientemente, se ha puesto de manifiesto otra importante función como es el velar por los aspectos éticos asociados a la conservación de la biodiversidad.
La integración de estos comités es un poco más sencilla:
1. Académicos de variada formación (clínicos + ciencias básicas)
2. Científicos sociales
3. Juristas
Además, es obligatorio integrar el comité con miembros que pertenezcan a poblaciones vulnerables cuando los proyectos de investigación se enfoquen hacia estas poblaciones (indígenas fundamentalmente): En cualquier caso, los comités pueden, y de hecho están obligados a solicitar asesoría especializada para evaluar aquellos protocolos que por su complejidad no puedan ser apropiadamente evaluados sólo por los miembros del comité (3).
Ya que la decisión del comité se basa en la evaluación detallada de algunos aspectos fundamentales del protocolo de investigación, su trabajo obviamente se facilita con la presentación de protocolos correctamente diseñados, sean estos clínicos o estudios en animales de laboratorio (4,5).
Al comité no corresponde evaluar los aspectos económicos del protocolo, sin embargo, si debe evaluar cuidadosamente los siguientes puntos:
1. Idoneidad del equipo de investigación
2. Justificación: ¿Es éticamente aceptable repetir experimentos en seres vivos sólo para obtener resultados ya conocidos?; ¿Existe alguna evidencia seria que permita esperar resultados diferentes a los ya publicados?
3. El número de sujetos o animales es adecuado para realizar un análisis estadístico confiable? ¿El tratamiento de los animales es apropiado?
4. ¿El consentimiento válido informado se ajusta a las normas éticas internacionales?
5. En el caso de protocolos intervencionistas: ¿Existe una relación riesgo beneficio aceptable?
Una vez evaluado estos y algunos otros aspectos menores, el comité sólo puede emitir una de dos recomendaciones, dirigidas al investigador responsable por una parte y a los responsables institucionales por otra.
I. Existen objeciones de carácter ético, en cuyo caso el protocolo no debe ser aprobado o
2. No existen objeciones de carácter ético, y se puede dar inicio al protocolo.
La segunda decisión, obviamente no presenta problemas, sin embargo, cuando un protocolo no se considera aceptable son las autoridades institucionales las encargadas de hacer valer la decisión del comité de bioética. Este tipo de acciones requiere de una apoyo institucional importante para el comité respectivo.
Debido a que hoy día es cada vez más común el diseño de protocolos multicéntricos, es primordial el que se establezcan normativas básicas relativas a la constitución y funcionamiento de los diversos comités de bioética para investigación, de forma tal que no existan discrepancias significativas en la evaluación de los protocolos.
Cuidados Paliativos
Los Cuidados Paliativos, según la Sociedad Europea de Cuidados Paliativos, son aquellas atenciones que se dan a un paciente con una enfermedad potencialmente mortal, en fase avanzada y al que no afectan los tratamientos curativos.
Según el National Cancer Institute de los Estados Unidos,
"Los cuidados paliativos son un concepto de la atención al paciente que incluye a profesionales de la salud y a voluntarios que proporcionan apoyo médico, psicológico y espiritual a enfermos terminales y a sus seres queridos. Los cuidados paliativos ponen el énfasis en la calidad de vida, es decir, en la paz, la comodidad y la dignidad. Una de las metas principales de los cuidados paliativos es el control del dolor y de otros síntomas para que el paciente pueda permanecer lo más alerta y cómodo posible. Los servicios de cuidados paliativos están disponibles para personas que ya no pueden beneficiarse de los tratamientos curativos; el paciente típico de cuidados paliativos tiene un pronóstico de vida de 6 meses o menos. Los programas de cuidados paliativos proporcionan servicios en varias situaciones: en el hogar, en centros de cuidados paliativos, en hospitales o en establecimientos capacitados para asistir enfermos. Las familias de los pacientes son también un enfoque importante de los cuidados paliativos, y los servicios están diseñados para proporcionarles la asistencia y el apoyo que necesitan."
El enfermo terminal es toda persona que está diagnosticada con certeza de un padecimiento incurable y progresivo (cáncer, enfermedades degenerativas del sistema nervioso, cirrosis hepática, demencia, SIDA...) y con una muerte previsible a corto plazo (3-6 meses).
Derechos del enfermo
1.
Ser tratado como un ser humano hasta el fin de su vida.
2.
Recibir una atención personalizada.
3.
Participar en las decisiones que afecten a los cuidados que se le puedan proporcionar.
4.
Que se le apliquen los medios necesarios para combatir el dolor.
5.
Recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas con toda la información que él pueda asumir e integrar.
6.
Mantener su jerarquía de valores y no ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser distintas a las de quien le atienden.
7.
Mantener y expresar fe.
8.
Ser tratado por profesionales competentes, capacitados para la comunicación y que puedan ayudarle a enfrentarse con su muerte.
9.
Recibir el consuelo de la familia y amigos que desee que le acompañen a lo largo del proceso de su enfermedad y en el momento de la muerte.
10.
Morir en paz y con dignidad.
Según el National Cancer Institute de los Estados Unidos,
"Los cuidados paliativos son un concepto de la atención al paciente que incluye a profesionales de la salud y a voluntarios que proporcionan apoyo médico, psicológico y espiritual a enfermos terminales y a sus seres queridos. Los cuidados paliativos ponen el énfasis en la calidad de vida, es decir, en la paz, la comodidad y la dignidad. Una de las metas principales de los cuidados paliativos es el control del dolor y de otros síntomas para que el paciente pueda permanecer lo más alerta y cómodo posible. Los servicios de cuidados paliativos están disponibles para personas que ya no pueden beneficiarse de los tratamientos curativos; el paciente típico de cuidados paliativos tiene un pronóstico de vida de 6 meses o menos. Los programas de cuidados paliativos proporcionan servicios en varias situaciones: en el hogar, en centros de cuidados paliativos, en hospitales o en establecimientos capacitados para asistir enfermos. Las familias de los pacientes son también un enfoque importante de los cuidados paliativos, y los servicios están diseñados para proporcionarles la asistencia y el apoyo que necesitan."
El enfermo terminal es toda persona que está diagnosticada con certeza de un padecimiento incurable y progresivo (cáncer, enfermedades degenerativas del sistema nervioso, cirrosis hepática, demencia, SIDA...) y con una muerte previsible a corto plazo (3-6 meses).
Derechos del enfermo
1.
Ser tratado como un ser humano hasta el fin de su vida.
2.
Recibir una atención personalizada.
3.
Participar en las decisiones que afecten a los cuidados que se le puedan proporcionar.
4.
Que se le apliquen los medios necesarios para combatir el dolor.
5.
Recibir respuesta adecuada y honesta a sus preguntas con toda la información que él pueda asumir e integrar.
6.
Mantener su jerarquía de valores y no ser discriminado por el hecho de que sus decisiones puedan ser distintas a las de quien le atienden.
7.
Mantener y expresar fe.
8.
Ser tratado por profesionales competentes, capacitados para la comunicación y que puedan ayudarle a enfrentarse con su muerte.
9.
Recibir el consuelo de la familia y amigos que desee que le acompañen a lo largo del proceso de su enfermedad y en el momento de la muerte.
10.
Morir en paz y con dignidad.
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